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1、妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读 2014 张慰2014 12 9 07 04 2020 1 妊娠期铁缺乏和IDA的 一 定义 二 诊断 三 处理 四 预防 内容概要 2 妊娠期贫血患病率高 贫血患者的数量令人震惊 占全球人口的30 约20亿 其主要原因是铁缺乏全球妊娠期贫血的患病率为38 中国孕妇缺铁性贫血的患病率为19 1 07 04 2020 3 40 的女性孕前铁营养状况不容乐观 非妊娠 日常饮食的铁摄入量往往太低 无法弥补月经引起的铁损失以及妊娠 妊娠 妊娠前期0 8mg 天 第三孕期7 5mg 天 最后6 8周10mg 天 07 04 2020 4 孕期铁的总需求量为1240m
2、g 07 04 2020 5 早产 分娩时休克 分娩时心衰 贫血性心脏病 妊娠期高血压病或高血压性心脏病 胎儿宫内发育迟缓 产褥期感染 妊娠期贫血 死胎 妊娠期贫血的危害 07 04 2020 6 围产医学分会我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血的诊治指南 07 04 2020 7 证据等级 评价 证据来自至少1个高质量的随机对照试验 1 证据来自设计良好的非随机对照试验 2 证据来自设计良好的队列 前瞻性或回顾性 研究或者病例对照研究 3 证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异 基于临床经验 描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见 07 04 2020 8 推荐建议 建议 A 证据适
3、合推荐应用于临床预防B 证据较适合推荐应用于临床预防C 现有的证据间不一致D 有一定证据不推荐用于临床预防E 有相当证据建议不推荐用于临床预防I 没有足够证据 07 04 2020 9 一 妊娠期铁缺乏和IDA的定义 铁缺乏目前尚无统一的诊断标准 血清铁蛋白浓度 20 g L诊断铁缺乏 07 04 2020 10 Title 07 04 2020 11 07 04 2020 12 二 妊娠期铁缺乏和IDA的诊断 一 临床表现IDA的临床症状与贫血程度相关 疲劳是最常见的症状 贫血严重者有脸色苍白 乏力 心悸 头晕 呼吸困难和烦躁等表现 Hb下降之前储存铁即可耗尽 故尚未发生贫血时也可出现疲劳
4、易怒 注意力下降及脱发等铁缺乏的症状 07 04 2020 13 临床表现 铁缺乏的高危因素包括 曾患过贫血多次妊娠在1年内连续妊娠素食存在高危因素的孕妇 即使Hb 110g L也应检查是否存在铁缺乏 07 04 2020 14 二 实验室检查 1 血常规 低色素小红细胞 铅笔细胞 2 血清铁蛋白 稳定的糖蛋白 建议有条件的医疗机构对所有孕妇进行血清铁蛋白检测 贫血患者血清铁蛋白 20ug L时应考虑IDA血清铁蛋白 30ug L即提示铁耗尽的早期 需及时治疗 但在感染时血清铁蛋白也会升高 可通过检测C反应蛋白进行鉴别诊断 07 04 2020 15 二 实验室检查 3 血清铁 总铁结合力和转
5、铁蛋白饱和度 不可靠的铁储存指标 4 血清锌原卟啉 当组织铁储存减少时 血清ZnPP水平升高 血清ZnPP不受血液稀释影响 受炎症和感染的影响也较小 07 04 2020 16 二 实验室检查 5 可溶性转铁蛋白受体 跨膜蛋白 可以将铁运输入细胞内 一旦出现铁缺乏 sTfR浓度增加 6 网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数 铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降 计数减少 7 骨髓铁 骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准 该方法为有创性检查 仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例 07 04 2020 17 三 铁剂治疗试验 小细胞低色素的贫血患者 铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义 如果铁剂治疗2周后Hb水
6、平升高 提示为IDA 07 04 2020 18 四 鉴别诊断 铁剂治疗无效者 应进一步检查是否存在吸收障碍 依从性差 失血及叶酸缺乏症等情况 广东 广西 海南 湖南 湖北 四川及重庆等地中海贫血高发地区 应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 07 04 2020 19 Title 07 04 2020 20 Title 07 04 2020 21 三 妊娠期铁缺乏和IDA的处理 一 一般原则 07 04 2020 22 饮食 孕妇膳食铁吸收率约为15 孕期对铁的生理需求量比月经期高3倍 07 04 2020 23 饮食 07 04 2020 24 口服铁剂 07 04 2020 25 口服铁
7、剂的用法和副作用 07 04 2020 26 口服铁剂的用法和副作用 07 04 2020 27 常用的口服铁剂 建议进食前1h口服铁剂与维生素C共同服用口服铁剂避免与其他药物同时服用 07 04 2020 28 Title 07 04 2020 29 Title 07 04 2020 30 注射铁剂 不能耐受口服铁剂 依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂 注射铁剂可更快地恢复铁储存 升高Hb水平 注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛 还可有头痛和头晕等症状 偶有致命性过敏反应 由于游离铁可能导致氧自由基产生 引起组织毒性 故在决定使用注射铁剂前 应检测血清铁蛋白水平 确诊铁缺乏 07
8、04 2020 31 注射铁剂的使用 随机对照试验结果表明 静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长 其疗效优于口服硫酸亚铁 注射铁剂的用量根据下列公式计算 总注射铁剂量 mg 体重 kg Hb目标值 实际值 g L 0 24 储存铁量 mg 储存铁量 500mg 07 04 2020 32 常用的注射铁剂 目前认为蔗糖铁最安全右旋糖酐铁可能出现严重不良反应 07 04 2020 33 Title 07 04 2020 34 输血 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一 Hb 70g L者建议输血 Hb在70 100g L之间 根据患者手术与否和心脏功能等因素 决定是否需要输血 由于贫血孕妇
9、对失血耐受性低 如产时出现明显失血应尽早输血 有出血高危因素者应在产前备血 所有输血均应获得书面知情同意 07 04 2020 35 Title 07 04 2020 36 产科处理 孕妇规范产前检查 通常可避免发生贫血 在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会 患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时 应采取积极措施 最大限度地减少分娩过程中失血 在胎儿娩出后应用缩宫素 前列腺素 米索前列醇等药物可减少产后失血 产后出血或在产前未纠正贫血者 在产后48h复查Hb Hb 100g L的无症状产妇 产后补充元素铁100 200mg d 持续3个月 治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白 07 04 2020
10、37 产科处理 储存铁减少的孕妇分娩时 延迟60 120s钳夹脐带 可提高新生儿储存铁 有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险 早产儿延迟30 120s钳夹脐带 可降低输血和颅内出血的风险 07 04 2020 38 Title 07 04 2020 39 四 妊娠期铁缺乏和IDA的预防 所有孕妇在首次产前检查时 最好在妊娠12周以内 检查外周血血常规 每8 12周重复检查血常规 有条件者可检测血清铁蛋白 预防 筛查 07 04 2020 40 预防 妊娠期补充铁 由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患病率差别较大 很难提出统一的妊娠期补充铁规范 建议血清铁蛋白 30ug L的孕妇口服补铁 不能检测血清铁蛋白的医疗机构 根据孕妇所在地区IDA的患病率高低 确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间 无论是否补充叶酸 每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30 50 07 04 2020 41 Title 07 04 2020 42 Thanksforyourattendance 07 04 2020 43
