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1、入院病历培训 河北工程大学附属医院医务处张增海 1 概述健康报摘录 2014 8 26 国家卫生计生委发布国家标准 住院医师规范化培训管理办法 试行 住院医师规范化培训基地认定标准 试行 住院医师规范化培训内容与标准 试行 简称 规培标准 今年将认定基地约450家 全部设在三甲医院规培标准中培训目标 培养住院医师具备四大能力 即职业道德 专业能力 人际沟通与团队合作能力 教学与科研能力 2 概述 入院病历书写的重要性 规培标准 规定 住院医师规范化培训以培养岗位胜任能力为核心 培训年限一般为3年 规培第一年要求 熟练并规范书写临床病历 在轮转每个科室时至少手写完成2份系统病历 严 字当头 严把
2、基地质量关 是保证规培制度建设不走样的关键一步 严师出高徒 3 入院病历 目录 一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经及婚姻史家族史 体格检查辅助检查摘要初步诊断出院诊断记录审阅者签名 4 入院病历 入院病历 又称大病历或普通病历 入院病历 是由第一年住院医师 实习医师 研究生实习医师书写的病历 应在患者入院后24小时内完成 入院病历必须经本院的上级医师确认并签名 该病历作为第一年住院医师教学 考核使用 可不在医院病案室保存 入院病历不用表格式书写 5 7月份考核现状 34份 入院病历 3 齐青 安静 马菁华入院记录 16住院病历 7病程记录 1住院誌 2无标题 2病历 2再次入院记
3、录 1既往史等参见原病历 无语 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得的有关资料 并对这些资料归纳分析书写的记录 运行病历本院注册的执业医师书写 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 6 病历质量评估标准书写基本要求 刮 涂 描等不正确的修改病历 单项否决未按规定使用墨水书写 蓝黑 第一章 第六条 字迹潦草 不能辨认整份病案用纸不规范 长短不齐 严重污迹 页面破损 影响病历整洁 为了节省成本 使用废旧纸张 7 一般项目 填写不全个别病历 所有项目均填写 病史叙述者 未填或仅填写患者病史叙述者 李四与患者的关系 父子 一般项目姓名出生
4、地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间民族记录时间职业病史陈述者与患者的关系 8 主诉 一般不以诊断或检验结果为主诉内容 但在确实没有症状和体征的情况下 二者可以写入诊断 主诉叙述不完整 不能导出第一诊断 扣3分 现病史与主诉不相符 扣1分 主诉主要症状 或体征 持续时间 主诉能导出第一诊断 时间数字统一使用阿拉伯数字 一般不超过20个字 如 劳累后心慌气短2年 不能平卧3天 腹胀1年 下肢浮肿8个月 精神萎靡10天 9 现病史 现病史 是指本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 发病的时间一般用倒叙 多种计时方式 缺主语 缺患者 诊治情况记述不清 仅有治疗 无诊断 缺重
5、要的阴性症状 缺发病以来的一般情况描述 或格式不对 现病史 发病情况 主要症状特点 疾病的发展与演变 伴随症状 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 发病以来诊治经过及结果 发病以来的一般情况 10 既往史 项目不全 缺肝炎等传染病的描述 药物过敏罗列太多 无针对性 多数病历1个模板 既往史既往一般健康状况 传染病 地方病和其他疾病 预防接种史 手术 外伤及输血史 药物 食物和其他接触物过敏史等 11 系统回顾 缺系统回顾 大约不下10份 缺部分项目 部分大夫未学习或认真 病历书写规范 增加了系统回顾的项目 头颅五官 运动系统 五官器 肌肉及关节 精神状态等 系统回顾呼吸系统 循环系统 消化系统
6、 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 神经系统 12 个人史 冶游史多指男性 个别缺冶游史 个人史记录出生 居留的地点和时间 起居 生活 饮食规律 烟酒嗜好及其摄入量 职业 工种 劳动保护及工作环境等 有无冶游史 是否患过下疳及淋病等 13 婚姻史 部分写适龄结婚 应写具体年龄 部分写爱人 妻子 家里人 用 配偶 最合适 男女均适用 书写配偶死亡 未写死亡原因及时间 婚姻史记录已婚 未婚 离婚 结婚年龄 配偶健康情况 是否近亲结婚 若配偶死亡 应写明死亡原因及时间 14 月经及生育史 最近一次月经 正确 末次月经 部分未写末次月经时间 月经及生育史记录月经量 颜色 有无血块
7、 痛经 白带等情况 生育情况 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 即1 0 0 1 15 家族史 书写项目不全 死亡者未写原因及时间 家族史父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有无与患者同样的疾病 有无肿瘤 糖尿病 高血压 精神障碍 有无与遗传有关的疾病 若死亡者应注明死因及时间 16 体格检查 存在的问题较多 主要是体征 最能体现基本功 记录不准确 有漏项 顺序颠倒 遗漏主要阳性体征 遗漏有鉴别意义的阴性体征 专科情况查体不准确 记录有缺陷 目前 重视仪器检查 轻视基本的物理检查 重视治疗 轻视检查 17 18 体格检查 西医视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 中医望诊 闻诊 问诊 切诊 19
8、 体格检查 一般情况 入院病历 存异议 发育 营养 体位 步态 面容与表情 神志 语言状态 能否配合医师查体 入院记录 发育正常 营养中等 神志清楚 言语流利 自动体位 查体合作 20 体格检查 一般情况 临床八年制教材诊断学 发育与体型 营养状态 意识状态 精神状态 语调与语态 语调 声音嘶哑 语态 言语不清 面容与表情 体位 姿势 步态 21 体格检查 皮肤及黏膜 无明显争议 22 体格检查 淋巴结 部分病历描述简单 浅表淋巴结未触及肿大如 贲门癌 食道癌未描述锁骨上下 腋窝淋巴结 不能体现是否有淋巴结转移 如 血液病 肺癌等未具体描述淋巴结 全身浅表淋巴结 按从上到下顺序描述 头部 耳前
9、 耳后 枕部 颌下 颈前 颈后 锁骨上上肢 腋窝 滑车上 腋窝 尖群 中央群 胸肌群 肩胛下群和外侧群下肢 腹股沟 腘窝 局部浅表淋巴结 23 体格检查 头部及其器官 头颅 大小 形态 头发 大部分 头皮正常 未描述头发 秃发 半秃及斑秃等 眼 瞳孔等大等圆 缺瞳孔直径的描述 不清楚瞳孔是正常大小还是异常大小 如 有机磷或镇静药中毒 针尖样瞳孔 等大等圆 如 濒临死亡前 散大瞳孔 等大等圆 耳 耳部流脓 非医学术语 口 描述不全 24 体格检查 颈部顺序不对 25 体格检查 胸部 胸廓 呼吸 乳房等未见明显异常 肺部 视诊 大部分写 腹式呼吸 腹式呼吸为主 正常成年男性和儿童 胸式呼吸为主 女
10、性 生理状态下 一般两种情况共存 程度不同而已 叩诊 部分缺肺部界限的描述 肺上界 肺下界 肺底缘移动度等 听诊 病理性呼吸音 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音等 26 体格检查 胸部 心脏 部分视 触 叩 听诊缺项或不全 视诊 正常心尖搏动位于第5肋间 左锁骨中线内侧0 5 1 0cm 搏动范围2 0 2 5cm 部分写作中线外0 5cm 27 体格检查 腹部 视诊 腹部正常 平坦或膨隆等 触诊 腹壁 肝脏 胆囊 脾脏 肾脏 叩诊 听诊 漏项 血管杂音 28 体格检查 神经系统 缺肌力描述 病理反射未引出 未写具体项目 中英文混用 尤其头外伤 神经系统疾患 未具体描述病理反射 浅反射
11、漏项 如腹壁反射 感觉反射缺如 如痛温觉 神经系统 病理反射 巴宾斯基征 Babinski ssign 奥本汉姆征 Oppenheim ssign脑膜刺激征 凯尔尼格征 Kernig ssign 布鲁津斯基征 Brudzinski ssign 29 体格检查 专科情况 目前内科系统不要求书写 此前仅神经内科书写专科情况 详细全面记录专科疾病的阳性 阴性体征 标志性体征不得遗漏 必要时可画图说明 如腹部查体 也需符合视 触 叩 听 也可根据专业特点增加相应项目 30 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所做检查 应当写明
12、该机构名称 检查号及检查时间 如 血常规 医院 2005年9约1日 血红蛋白90g L 电子胃镜 医院 2005年9约1日 检查号 病理 医院 2005年9约1日 检查号 31 摘要 简明 扼要地综述病史要点 阳性检验结果 重要的阴性结果及有关的检验结果 提示基本病情 以提示诊断的依据 部分缺如 未概括 归纳 32 初步诊断 缺医师签字 上级医师审签 日期 格式 上级医师审签 第一年住院医师2014年09月01日诊断不恰当 33 出院诊断 出院诊断由上级医师在出院前作出 34 预期效果 大病历 书写的岗前教育是刚跨出大学校门的医师步入临床写好病历的必经之路 通过手写一份合格的 大病历 端正部分医生对病历书写不重视的工作态度 通过查找 大病历 中记录缺陷 使医师受到病历规范书写的辅导 岗前手写合格 大病历 是迈好入科工作的第一步 更有助于新入科医师顺利开展临床工作 落实并检查好手写一份合格 大病历 工作 对医院病案质量的加强会起事半功倍的作用 35 Thanksforyourattention 感谢您的聆听 36
