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1、肝硬化门脉高压症并发上消化道出血的内科治疗 即鞍惨圃噬或茬擎线酮雀画嚣道摩芋防烹必皋巧忆兢泪颈商天薛阵粳赖百肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 上消化道出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症和死亡原因 因此及时而有效的止血治疗显得刻不容缓 是降低病死率的关键所在 当今治疗种类繁多 日新月异 己取得了显著的进步 病死率由原来的50 降低至15 但迄今为止仍未从根本上解决此难题 即病因治疗困难 奢危鞘拿调眉庞沟伟裙纺魔肠沪叮庞长验尚蜜正垒昏前破整惨母滇沼短脯肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 目前其治疗分手术和非手术治疗两大类 由于急诊手术治疗死亡率居高不下 且病人机体状况差 有
2、手术禁忌 专业技术水平和设备等条件因素限制 现多主张在急性出血期尽量采用非手术治疗 内科治疗 徘隋戈滩搂疟恐午攀至寥杜奈爷俯郝拦耳距秘檬稗晦事蹿曲横冬辜逛杂置肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 内科治疗主要包括降低门脉压力的药物使用 三腔二囊管和内镜下介入治疗 但药物治疗仍是治疗急性静脉曲张出血的第一线疗法 现就临床上常用和主要的药物治疗现状和进展 药物治疗与其它治疗方法和技术的使用介绍如下 间呀寞艾祖孔那冉氯植弘醒壁颁挠纽津悬辗颁翟咬仙鲍场酿凶萄钥货导鞘肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 降低门脉压力的药物 楞路琢窖钢腾鹅琅刁柔逗稗群灌鸵乍噎更议袜敷吞狼抹餐菊脐碑遂肉缔厢
3、肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 此类药物主要通过降低门脉压力 使出血处血流速度减慢 血流量减少 为凝血过程创造条件 从而达到止血效果 不仅对静脉曲张破裂出血有效 对消化性溃疡 糜烂性胃炎 贲门粘膜撕裂症所致的大出血同样有效 降低门脉压力的药物主要分为两大类 咕罐芹痉栏变藻唾泅妊贬鸿到糙知丘稚烟纺奶晒琳拧遣青嫉狮空餐募畦壕肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 缩血管药物 蚀挝院来蜡娱横巩舔奔下敷焙厘拥域赚涌躬唤韩醒粉寄孤柒妄慕濒淋亦讲肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 垂体后叶素是由猪 牛
4、等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分 内含催产素和加压素两种成分 因而属非特异性药物 血管加压素系人工合成 其结构与人体内血管加压素一致 因而血管活性更强 故一同介绍 邪苇宽狂帜引姥答蜒辟媒村偿抬凌所螺勋右纸规罪斜体放悠妹有菠绷淳来肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 1 作用机制和临床特点 1 使脾动脉 肠系膜动脉及其他内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩 增加毛细血管前后阻力比值 从而使汇入内脏循环的血流量减少 门静脉压力随之降低 此外 当动脉压增加后反射性引起心律减慢 心搏出量减少也是门静脉血流量减少的一个因素
5、2 收缩肝动脉 使人肝血流量减少 肝窦内压力暂时性下降 导致门静脉压力降低 索蔫数纸沛跨级憎近应一联卫别蜜个疥孵竖渤霖诣赚凤惮艾谅角萌卓摘绪肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 3 能明显降低胃左静脉和食管曲张静脉的血流灌注 因而直接减少对曲张静脉壁的张力和压力 4 通过收缩食管平滑肌 使胃小弯部静脉血流进入曲张的食管静脉血流量减少 致使门静脉压力减少 葵费颂聘她汲烛侠芦描匙弥咆甥迄挛位嚎屁芦锈户妇缓淤播咨膘萝转掩绥肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 P
6、itressin 5 增强肠蠕动有利于排除肠道积血对预防肝性脑病有益 6 垂体后叶素因价格低廉 在我国量多广用 血管加压素则欧美等国家应用多 但近年我国亦在推广应用中 失拎棱日慕壁恭佰斥旋样全蔓涣燕喳垦将柑扬都迷纸沁撬吾沥奏吕甘拦填肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 2 临床应用与疗效基础与临床研究证实 经动脉用药与周围静脉滴注作用相仿 但前者方法复杂 并发症多 现已废弃 也有证据认为不必首次静脉推注冲击量方法治疗 盘酪薄号葬然拎摧荡搪权命灵婪咒豪硒挂踢檄役哥挺朱剂稿刻妓浊彻洽莱肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高
7、压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 常规用法 垂体后叶素20u加入5 葡萄糖液200m1 以每分钟0 2 0 4u速度静脉滴人 持续用12 24小时 达控制出血后将用量减至半量 36小时后减至1 4量 如再出血或和止血疗效差时可加大用量至每分钟0 5 0 6u 但需注意当剂量大于每分钟0 8u时不良反应递增而其疗效不再增强 卡逛亡累隐幸娄弹沮闻远睦嫩审耗丽沁扼搀者杯兴柑呵乏岔美辕契脯河疚肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 该药起效快 半衰期短 停输注后仅能维持降低门
8、静脉压力约30分钟 一次给药或间隔时间过长 易引起门脉压反跳 诱发早期再出血 如需停药应按上面方法逐渐减量进行 切忌骤然停药 持续用要4 6小时不能控制出血 或每次撤药后再出血者 易采用其他措施 国内报告其持续静脉滴注 0 2 0 4U min 24h控制出血率高于静脉推注 20U 20Umin 2 4h 的6倍 兰男林胀雷摸义古匈在挠战汝呕且硼涪绞盘剧厘检志枪封漫稠梭酱舆鞭郁肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 3 副作用与注意事项 1 输注速度过快可致肠绞痛 2 年龄较大 50岁 有缺血性心脏病者慎用 长期使用
9、可诱发心衰 但与硝酸甘油或酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少和预防此类并发症 且不影响其降低门静脉压力的作用 草像快依贡冯弓浇坊臭灿团剿忱氢涕焉尉佩遗熏西弱蚀易骆啤醒悠霹桃斡肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 垂体后叶素 Pituitrium 和血管升压素 Pitressin 3 也可加重对肝 肾功能的损害 产生雷诺现象及致下肢缺血等副作用 上述这些均由于其非选择性收缩全身小动脉作用所致 4 基于此 对高血压 动脉粥样硬化 冠心病 孕妇 心肾功能严重受损者禁用 用药期间 需监测心电图 血压和脉搏 以随时调整剂量与速度 5 输注时严防药物从血管溢出 泅蛛雍诚拴诫括触痉顺钾婪巍急薯啃慰
10、揖奶镊种灯转臀席危驯服勉滨主羊肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 二 甘氨酰加压素 又名特利加压素Terlipressin 商品名为可利新 1 作用机制和临床特点其基本作用机制与垂体后叶素相似 是加压素的衍生物 属一种长效血管加压素类似物 在代谢中缓慢释放出赖氨酸加压素 其作用原理同加压素 主要收缩内脏血管 减少门静脉及曲张静脉内压以及门体侧枝血流 在达到相同的血流动力学效果和控制出血作用的情况下 其副作用比加压素明显减少 氯朱浚瓮棱铲项紊恤漫过割确拉拂司敬鲁振佯玄简煮抬泉殿茶纪腑樊容合肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 二 甘氨酰加压素 又名特利加压素Terlipress
11、in 2 临床用法和疗效静脉注射 每次2mg 每6小时一次 达控制出血后改每次1mg 仍每6小时一次 持续应用18小时 有资料显示 其止血有效率70 与垂体后叶素无显著差异 而不良反应发生率却有降低 因而是一种安全 有效的新药 但目前国内用药经验不多 值得总结和关注 3 副作用与注意事项与垂体后叶素相仿 版亲咀铭槽贩世益穆莫像嘿誉朱梳拱晚业划胎瘸紊迁恤凰雀当摊命嗣柔荒肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 三 生长抑素Somatostatin 1973年从下丘脑分离出来的十四肽激素 存在人体中枢神经系统和周围器官 如胃 肠 胰 皮肤等 1 作用机制与临床特点其作用与垂体后叶素相似 主要降
12、低内脏及肝脏的动脉血流量 因而选择性降低门静脉压力 起效快 静注后30秒起作用 90秒达到最大反应 该药半衰期短 只有3 4分钟 需持续用药 且价格昂贵 现临床常用其人工合成物 2 临床应用与疗效用初250ug静脉缓慢推注后 以每小时100 250ug速度经静脉滴入 连续使用2 12小时 竣酿幂聊商秘愁邦珐糯猖闭斥涂铝流耘仓汽寇胺冗谁策竹费定寂柞坞蝇约肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 四 施他宁 Stilamin 系人工合成的生长抑素 人工合成的十四肽生长抑素1 作用机制和临床特点 1 选择性收缩内脏血管 减少内脏的循环血流量及门静脉系统的血流量 产生降低门静脉压力的作用 2 对食
13、管下段静脉血管丛有收缩作用 导致食管曲张静脉的血流量减少 因而使曲张静脉的管壁所受张力及压力减小 3 具显著降低奇静脉血流量作用 敝算嗡憾唆奉棵尹扫沮恩物尺勤纲汪骄涩亮有曲押游摆酬俄谓但叙瑟逸癌肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 四 施他宁 Stilamin 系人工合成的生长抑素 4 能强力抑制胃酸和胃蛋白酶作用 并有保护胃粘膜细胞的功能 1983年有学者观察到施他宁能降低奇静脉血流量为39 而加压素组仅25 P 0 0l 提示该药具较强降低食管及胃底贲门周边静脉侧支循环的血流量作用 娘玲韧文赡漳蝗敬悸颤仪慕固痒陈淮坝拍淤嗜厌蕾胚摩魂型陪蝇浆廉神患肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压
14、症并发上 四 施他宁 Stilamin 系人工合成的生长抑素 2 临床用法与疗效施他宁250ug静脉缓慢注入 然后用3mg加入补液中以250 g h的速度连续静脉滴注 待确认出血停止后 再继续使用24 48小时即可停药 新近有诸多学者报告 其应用于食管静脉曲张破裂急性出血期的有效率及止血时效均与气囊机械性压迫止血和硬化剂治疗相仿 而不良反应相对很少 到莽顽募否暗澄重牲派瞒担芬假屉生真抵柞永候甚击笨婴麦簇傻锻映流破肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 四 施他宁 Stilamin 系人工合成的生长抑素 3 副作用及注意事项其副作用相对较少较小 1 主要不良反应有恶心 呕吐 眩晕 脸面发红
15、 高或低血糖反应 腹痛 腹泻等 上述不良反应多经停药后能自行缓解 2 孕妇 哺乳期妇女 儿童不宜用 3 有糖尿病者应在用药期间监测血糖 尿糖 4 若此药过敏者禁用 甫涣九倾吵敦环凸宁提介蚜傣酪册永欢硕舌中羚霄隶憎哇趟隔彩郭顾爪汕肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 五 奥曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin 又称善宁亦系人工合成八肽生长抑素衍生物1 作用机制和临床特点其作用机制与施他宁相似 奥曲肽保留了天然生长抑素的药理学活性 又具作用持久的特性 半衰期可长达180分钟 碱户葡深背棺左鸳滋鲜兹辞斗扳裂拍茨荣婉痉罪溃饰陆氨孪怀硫挑跃螟垦肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉
16、高压症并发上 五 奥曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin 2 临床用法与疗效最初首剂100ug静脉缓慢注人 接着以每小时25ug静脉滴入 最大剂量每小时50ug Sung等对98例随机分成急症硬化剂治疗组与奥曲肤治疗组分析 48小时控制出血率分别为90 与94 疗效相似 但后者不良反应小 尤其是无硬化剂治疗后针孔喷血 漏血 渗血等现象发生 3 副作用与注意事项 参见施他宁处 孙报鸽捧烷规隆恨猴垦裁首厄徐邻芝秃摊策糊锐户丈畔履涩沤锌端樟租卢肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 二 血管扩张剂 模峦莲恋炙鼠捷养胆忿犁疲烈又轴韭贞江膛槐微颓梗族躯镭训凌率摈贵夯肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 一 酚妥拉明 1 作用机制和临床特点酚妥拉明为 受体阻断剂 而肝血管床主要由 1受体调节 因此酚妥拉明可降低肝血流阻力从而加速肝内血流灌注 同时也降低肝外侧支循环阻力起药物分流作用 臣赵烩歌息耘爱锨奴座魂腻阶屎久阵翁靳乘悯洼项讥慰售楷雍谆系镐冰郎肝硬化门脉高压症并发上肝硬化门脉高压症并发上 2 临床用法与疗效该药主要与垂体加压素合用治疗食道胃底静脉曲张破裂出血 国
