慢性肾脏病_2015版

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1、慢性肾脏病ChronickidneyDisease山东大学齐鲁医院肾脏科胡昭 临床病例 患者男 65岁 高血压20年 一直服用降压药 糖尿病史15年 始服降糖药 后改用胰岛素治疗 1月来出现恶心 呕吐 纳差 乏力 下肢浮肿 查 贫血貌 心率91次 分 双肺 腹部无异常 下肢可凹性水肿 实验室检查 Hb82g L 尿蛋白 体重78KG Bun21 3mmol L Scr461 3umol L Glu8 1mmol L 肾脏B超9 7x5 0 x2 9cm 9 1x4 7x2 4cm临床诊断 病因 慢性肾脏病 ChronicKidneyDisease 肾损伤的证据 3个月 伴 不伴肾小球滤过滤 G

2、FR 降低 临床表现为 肾脏病理学检查异常 肾脏损伤 血或尿成分异常 或影像学检查异常 GFR 60mL min 1 73m2 3个月 有或无肾损伤证据 慢性肾脏病 CKD 分期及发生率 0 2 0 2 4 3 3 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 肾小球滤过率ml min 1 73m2 2 发生率 ESRD 一 定义DifinitionCKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失 导致以代谢产物和毒物潴留 水 电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征 慢性肾衰竭 一 病因etiology各种原发和继发肾脏病 遗传性疾病1 原发性肾小球肾炎 I

3、gA 2 糖尿病肾病3 高血压肾病4 小管间质疾病5 遗传性疾病 二 病因和发病机制etiologyandpathogeny 二 发病机制pathogenyA CKD进展的共同机制1 肾小球血流动力学改变2 蛋白尿加重肾脏损伤作用3 RAAS作用4 血压升高5 脂质代谢紊乱6 肾小管间质损伤7 饮食中蛋白质负荷 1 肾小球血流动力学改变各种原因 肾单位减少 残存肾单位代偿 单个肾单位SNGFR增高 肾小球高灌注 高滤过 高压 损伤 活化内皮细胞 系膜细胞 产生 释放血管活性介质 细胞因子和生长因子 导致肾硬化 CKD进展的共同机制 CKD进展的共同机制 2 蛋白尿加重肾脏损伤作用蛋白尿 营养物

4、质丢失 还可以引起1 肾小管上皮细胞溶酶体破裂 2 肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质 引起炎性细胞浸润 释放细胞因子 3 与远端小管产生的Tamm Horsfall相互反应阻塞肾小管 4 尿中补体成分增加 肾小管产氨增多 活化补体 5 尿中转铁蛋白释放铁离子 产生游离OH 6 刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素 产生致纤维化因子 最后导致小管间质损害及纤维化 CKD进展的共同机制 3 RAAS系统作用肾脏富含RASAII升高 调节多种细胞 生长因子表达促进氧化应激反应刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放 促进细胞增殖 细胞外基质聚集和组织纤维化 4 血压增高 高血压增加肾小球内毛细血管压 引起血管病变

5、肾缺血 肾脏进一步纤维化 5 脂代谢紊乱 脂蛋白与脂蛋白受体结合 沉积于系膜细胞中 系膜细胞增殖和基质增多 导致肾小球硬化 单核巨噬细胞吞噬脂质 在系膜区成为泡沫细胞 释放一系列细胞因子和炎性介质 导致肾小球硬化 CKD进展的共同机制 CKD进展的共同机制 6 肾小管间质损伤 肾小管阻力升高 形成 无小管 肾小球 使肾小球逐渐萎缩 血管床减少 肾小球毛细血管压力升高 导致肾小球硬化 炎性细胞 肾小管上皮细胞分泌细胞因子 生长因子增加 加重肾小球硬化 肾小管上皮细胞转分化 分泌细胞外基质 加重肾脏纤维化 e 肾脏正常渗透梯度丧失 导致肾小管内滤液回吸收功能下降 肾小管内水 钠增加 GFR代偿性降

6、低 肾功能恶化 CKD进展的共同机制 7 饮食中蛋白质负荷a 加重肾小球高灌注 高滤过 促进小球硬化b 蛋白尿增多 加重尿蛋白的损伤作用 B 尿毒症症状的发生机制1 尿毒症毒素 uremictoxin 2 营养不良 malnutrition 3 内分泌异常 cryptorrhea 4 矫枉失衡学说 Trade offhypothesis CKD进展的共同机制 尿毒症症状的发生机制 尿素 占全部氮代谢产物 乏蛋白质力 头痛 恶心 呕吐 出血倾向 代谢产物胍类 甲基胍 毒性最强 恶心 呕吐 皮肤瘙痒 抽搐和意识障碍 酚类细菌代胺类 精脒 腐胺 精胺尿毒症谢产物吲哚 羟基吲哚 肾功能进行性恶化 毒素

7、中分子物质 分子量 a代谢产物积聚 b结构正常 浓度增高的激素 c细胞代谢紊乱产生的多肽 d细胞或细菌裂解产物 其他 钒 砷 铝 锌 尿毒症症状的发生机制 1 尿毒症毒素 2 营养不良摄入不足及胃肠不适 致蛋白降解增加而合成减少 营养不良 其与贫血 心血管并发症有关 易并发感染3 内分泌异常内分泌激素分泌异常 导致贫血 肾性骨病 糖耐量减低4 矫枉失衡学说CKD体内代谢失衡 机体为适应和矫正体内发生的变化 导致新的不平衡产生并造成损害 慢性肾脏病的病理结局 肾小球硬化肾小管的萎缩 毁损间质纤维化血管硬化 IgA肾病 硬化型 MASSON X200 各种原因的肾病 全身高血压 功能性肾单位减少

8、肾切除 老年 出生时体重低 慢性肾血管扩张 入球小动脉 糖尿病高蛋白饮食 肾小球内高压 内皮细胞损伤释放血管活性物质 生长因子和细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF 系膜细胞损伤 大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷 上皮细胞损伤通透选择性降低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应 肾小球肾炎微血栓 GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解 小管间质纤维化 肾小球硬化 慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制 SeminNephrol2004 24 141 四 临床表现 1 消化系统食欲减退 恶心 呕吐 口腔尿臭味 黏膜溃疡 消化道出血 2 呼吸系统肺充血 水肿致尿毒症肺 胸片肺门两侧对称性

9、蝴蝶状阴影 胸膜炎 肺转移性钙化3 神经 肌肉中枢和周围神经病变 脑病 下肢异常感 4 皮肤表现瘙痒 皮肤色素沉着 尿素霜 转移性钙化 5 心血管系动脉粥样硬化atheroscleorsis高血压hypertension 钠 水潴留 容量依赖性 肾素 血管紧张素 肾素依赖性心力衰竭heartfailure心包炎pericarditis6 骨骼系统 肾性骨病 skeletonsystem高转化性骨病 high boneturnoverdisease 也称甲旁亢骨病 表现纤维性骨炎 也可伴骨质疏松和骨硬化 低转化性骨病 low boneturnoverdisease 骨软化和骨质减少 混合性骨病

10、7 血液系统bloodsystem贫血anemia出血倾向hemorrhagictendency白细胞异常8 代谢系统metabolicsystem蛋白质脂肪糖 9 内分泌endocrinesystem1 25 OH 2D3缺乏 EPO 甲状腺功能减退 下丘脑 垂体对甲状腺 肾上腺 生长激素和性腺功能调节紊乱 10 感染infectionCRF主要死亡原因之一 11 water electriolyteandacid baseimbalance 代谢性酸中毒代谢产物 磷酸 硫酸 乙酰乙酸 潴留 血阴离子间隙增加 血浆碳酸氢盐下降 肾小管分泌氢离子的功能受损 氢 钠离子交换功能不全 碳酸氢钠重吸

11、收减少 肾小管上皮细胞泌氨能力降低 与尿中氢离子结合成铵减少 尿液酸化障碍 五 实验室检查laboratoryexamination 1血常规bloodroutineHbRBCWBCPlt2尿液检查uronoscopy1 尿渗透压2 尿量3 24h尿蛋白量4 尿沉渣3肾功能检查renalfunctionexamBUNScrCcr GFR分期4血生化检查bloodbiochemistryexamAlbCaPKNaCl Cockcroft Gault方程 Nephron1976 16 31 41 简化MDRD方程 GFR ml min 1 73m2 男 186 Scr 1 154 年龄 0 203

12、女 男 0 742 我国和K DOQI的分期比较 六 诊断和鉴别诊断 一 基础疾病诊断diagnosisofbasaldisease慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病小管间质疾病遗传性疾病 二 恶化因素worsenfactor1 原发病未控制 2 血容量不足 3 感染 4 肾毒性药物 5 尿路梗阻 6 心衰 7 应激状态 8 血压波动 9 其它 鉴别诊断 Acuterenalfailure 病史 Caseofhistory 临床表现 clinicalmanifestation 实验室检查 laboratoryexamination 指甲肌酐9 8g 100gN肾穿刺 renalbiopsy 七

13、 慢性肾衰竭临床治疗策略 慢性肾衰竭的治疗策略 早期多采用综合性药物治疗 晚期多采用净化 移植治疗 慢性肾衰竭的临床治疗策略 1 积极治疗基础疾病2 祛除使肾衰竭加重的可逆因素3 营养疗法4 维持水 电解质平衡 纠正酸中毒5 吸附剂的应用 6 肠道清除治疗 慢性肾衰竭的临床治疗策略 7 慢性贫血的治疗8 控制高血压9 控制感染10 肾性骨病治疗11 脂质代谢紊乱的治疗12 减少蛋白尿13 其它 戒烟等14 中西医结合治疗 慢性肾衰竭的临床治疗策略 15 血液净化bloodpurification血液透析HD腹膜透析PD连续动静脉血滤CRRT16 肾脏移植renaltransplantation

14、 积极治疗基础疾病 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾损害小管间质疾病多囊肾 祛除使肾功能加重的可逆因素 使肾功能加重的可逆因素纠正可逆因素措施 纠正促使肾功能加重的可逆因素 1 控制感染 呼吸系 泌尿系 皮肤 消化系统等2 纠正心力衰竭 各种原因所致心力衰竭3 解除尿路梗阻 结石 前列腺肥大等4 避免肾损伤药物 抗生素 氨基甙类抗生素 四环素 磺胺药 磺胺增效剂等 非甾体类抗炎药 利尿剂 甲基多巴 环孢素 A ACEI 中草药等 纠正促使肾功能加重的可逆因素 5 纠正水 电解质和酸碱平衡失调6 控制高血压7 补足体液量 呕吐 腹泻 多汗 利尿剂过量 8 避免应用造影剂 降低肾灌注 损伤小管上皮

15、细胞 9 纠正代谢紊乱 高尿酸血症 10 避免妊娠 营养治疗 1 充足热量 脂肪和碳水化合物为主总热量 30 35Kcal Kg d碳水化合物40 脂肪20 40 2 蛋白质摄入 GFR 60ml minLPD 必需氨基酸 EAA 0 12 0 2g kg d静脉LPD 酮酸 开同 0 12 0 2g kg d3 维生素 微量元素 叶酸 维生素C 维生素B61 25 OH 2D3铁剂 营养治疗 饮食中的蛋白质至少有50 应是高生物价蛋白 慢性肾脏病营养治疗方案 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 在低蛋白饮食中 约50 蛋白应为高生物价蛋白 维持水 电解质平衡 纠正酸中毒 1 水摄入 高血压 水肿

16、 心脏情况 少尿情况 2 钠摄入 高血压 水肿 心脏情况 少尿情况 3 钾摄入 高钾血症 1 10 葡萄糖酸钙10 30mlivqd 2 25 50 葡萄糖150 200ml 胰岛素 3 4 1 3 5 NaHCO3100 200mlivdripqd 4 透析 4 钙 磷摄入低钙血症 1 10 葡萄糖酸钙 2 碳酸钙 3 1 25 OH 2D3高磷血症低蛋白饮食去磷疗法磷结合剂 Al OH 3 CaCO3 吸附剂的应用 1 包醛氧化淀粉 肠道氨 氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物 2 爱西特 尿酸 肌酐吸附剂 高分子材料经1100度无氧高温碳化 经活化而成 具有发达的孔隙结构 每克吸附剂有1000 1400平方米的比表面积 有高度的吸附力 爱西特有微孔 20A 中孔 20 500 大孔 500A 有毒素的液体物质 在孔的内部扩散 由大孔到小孔 由微孔吸附 爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附 使之加速排出体外 3 AST 120 直径0 2 0 4mm多孔碳离子 不溶于水 不为消化酶 细菌分解破坏 对肠内中 小分子物质有高吸附力 4 其他 氧化纤维素氧化