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1、1 血脂是血浆中的胆固醇 甘油三酯 TG 和 其他类脂如磷脂等的总称 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白 质即载脂蛋白 apo 结合形成脂蛋白 才能被 运输至组织进行代谢 2 脂蛋白的结构脂蛋白的结构 胆固醇 磷 脂 载脂蛋白 胆固醇酯 甘油三 酯 E C B 100 VLDL 3 脂蛋白的大小 超速离心法 超速离心法 0 95 1 006 1 02 1 10 1 10 1 20 204060801000 密度 g ml 直径 nm VLDL 510 IDL VLDL 乳糜 残粒 HDL3 HDL2 乳糜 微粒 LDL Lp a 4 左边为乳糜血浆 右边为正常血浆左边为乳糜血浆 右边为正
2、常血浆 5 1 总胆固醇 TC TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 2 甘油三酯 TG 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG 的总和 3 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C HDL具有抗动脉粥样硬化作用 4 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C LDL C浓度基本能反映血液LDL总量 6 黏附分子黏附分子 内膜内膜 血管腔血管腔 内皮细胞内皮细胞 LDLLDL LDLLDL MCP 1MCP 1 巨噬细胞巨噬细胞 细胞因子细胞因子 泡沫细胞泡沫细胞 被修饰的被修饰的 LDLLDL HDLHDL抑制抑制LDLLDL 的氧化的氧化 HDLHDL抑制黏附抑制黏附 因子的表达因子的表达 HDL HDL
3、 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运 单核细胞单核细胞 7 高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病 及其他动脉粥样硬化性疾病 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以 下研究证实 动物实验 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病 患者的血脂检测 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研究中的发现 大规模临床降脂治疗试验的结果 8 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和 或 甘油三酯升高 俗称高脂血症 实际上高脂血症也泛指包括低HDL C血 症在内的各种血脂异常 9 降低低高密度脂蛋白血症 增高增高混合型高脂血症 增高高甘油三酯血症 增高高胆固醇血症 HDL CTGTC分型
4、 10 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引 起的血脂异常 糖尿病 肾病综合征 甲状腺 功能减退症 其他疾病有肾功能衰竭 肝脏疾 病等 某些药物也可引起继发性血脂升高 在排除了继发性高脂血症后 即可诊断为原发 性高脂血症 11 哪些药物可引起或加重血脂异常 1 利尿药 氢氯噻嗪 2 受体阻滞剂 普奈洛尔 氧稀洛尔 心得平 3 胺碘酮 4 糖皮质激素 5 孕激素 左旋 甲基炔诺酮 甲孕酮 6 雷尼替丁 7 苯妥英钠 氯丙嗪 8 其它 如胰岛素 干扰素 左旋多巴 维生素D 等 12 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血 脂 包括TC LDL C HDL C和TG测定 对于缺血性心血管病及
5、其高危人群 则应每半 年至少测定一次血脂 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入 院时或24小时内检测血脂 13 冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是 直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进 行血脂检查 14 40 1 04 降低 200 2 26 60 1 55 160 4 14 240 6 22升高 150 199 1 7 2 25 130 159 3 37 4 12 200 239 5 18 6 19 边缘升高 150 1 76 130 3 37 20
6、0 5 18 合适范围 TG mg d L TG mmol L HDL C mg dL HDL C mmol L LDL C mg dL LDL C mmol L TC mg d L TC mmol L 15 16 危险评估 心血管病主 要危险因素 高血压 在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄 男性 45岁 女性 55岁 高高密度脂蛋白血症 保护性因素 17 极高危高危 冠心病及其等危症 高危中危 高血压且危险因素 1 中危 低危高血压 或危险因素 3 低危 低危无高血压且危险因素 3 TC 6 19mmol L 或 LDL C 4 14mmol L TC5 18
7、 6 19mmol L 或 LDL C3 37 4 14mmol L 危险分层 极高危 缺血性心血管病合并 糖尿病 急性冠脉综合征 18 稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术 后患者 冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉 的动脉粥样硬化 糖尿病 BP 140 90mmHg或正 在接受 降血压药物治疗合并 3项 缺血性心血管病危险因素者 冠心病及其等危症 19 20 LDL C 80 2 07 LDL C 80 2 07 LDL C 80 2 07 TC 120 3 1 TC 160 4 14 TC 160 4 14 极高危 急
8、性冠脉综 合征 或缺血性心血 管病合并糖尿病 LDL C 100 2 6 LDL C 100 2 6 LDL C 100 2 6 TC 160 4 14 TC 160 4 14 TC 160 4 14 高危 CHD或CHD等危 症 或10年危险性10 15 LDL C 130 3 41 LDL C 160 4 14 LDL C 130 3 41 TC 200 5 2 TC 240 6 21 TC 200 5 2 中危 10年危险性5 10 LDL C 160 4 14 LDL C 190 4 92 LDL C 160 4 14 TC 240 6 21 TC 270 6 99 TC 240 6
9、21 低危 10年危险性 5 治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级 21 1 减少饱和脂肪酸的摄入 2 选择能够降低LDL C的食物 如植物固醇 可溶性纤维 3 减轻体重 4 增加有规律的体力活动 5 采取针对其他心血管病危险因素的措施如 戒烟 限盐以降低血压等 22 调脂药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他 普罗布考 3脂肪酸 23 抑制细胞内胆固醇合成早期限速酶的活性 加速血浆LDL的的分解代谢 还可抑制 VLDL的合成 能显著降低TC LDL C 也降 低TG水平和轻度升高HDL C 24 25 35 4 8 55 42 80 20 30 4 8 48
10、 37 8040 15 25 4 8 41 32 804020 10 20 4 8 34 27 8040402010 10 15 4 8 27 22 40202010 TGHDL CLDL CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀 脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物 mg 25 起始剂量和中等剂量他汀治疗 肝酶 ALT或AST 升高 3 ULN比率 1 但使用高剂量 80mg d 则达2 3 ALT AST升高常呈一过性 多发生于用药初期 继续用药 70 患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大 黄疸 直接胆红素升高 凝血酶原时间延 长 提示示肝脏毒性发生 迄今为止 他汀引起肝功能衰竭非常罕
11、见 约1例 百万人 年 他汀对肝脏的影响 26 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1 5 3 临床实践中报 道比例为0 3 33 21个临床试验结果显示 肌病比率5 100 000人 年 横纹肌溶解 1 6 100 000人 年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为 1 100万处方 他汀对肌肉的影响 27 他汀以外的调脂药物 贝特类 非诺贝特 苯扎贝特 吉非贝齐 烟酸类 烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂 调脂树脂类 考来烯胺 考来替泊 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 其他 3脂肪酸 普罗布考 28 l剂量及用法 吉非贝齐每日0 9 1 2g 分2 3次服用 非诺贝特一般0 1g 次 3 d 有效后0
12、 1g 次 2次 d 微粒化非诺贝特0 2 次 1次 d 苯扎贝特0 2g 次 2 3次 d l副反应 胃部不适 恶心 食欲不振 血清转氨酶升高 伴血清CK增高的肌炎样疼痛 偶有 29 剂量及用法 缓释烟酸开始0 5g 晚 5 8周增至 1 0g 晚 以后根据反应调整剂量至1 5 2 0g 晚 阿西莫司0 25g 次 2 3次 d 饭后服 用 30 l 副反应 l常见副反应 l面部潮红 皮肤血管扩张 l消化不良 胃肠胀气 腹痛和腹泻等 l严重的副反应 l消化性溃疡 l糖耐量降低 l糖尿病恶化 l增高血尿酸 甚至引起痛风 l 阿西莫司无初效反应 可改善葡萄糖耐 受性 不引起尿酸代谢变化 31 1
13、 开始药物治疗时 血脂 安全性检查 肌酶 肝酶等 达标 安全 未达标 6 12月复 查 调整剂量 达标 安全 2 4 8周复查 6 12月复 查 降脂治疗过程中的安全性监测 32 外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移 植等 现已基本不用 基因治疗技术尚不成熟 透析疗法仅用于极个别的对他汀类药物过 敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高 胆固醇血症患者 33 34 住院后立即或 小时内进行血脂测定 并以此作为治疗的参考值 无论患者的基线TC和LDL C值是多少 都应尽早给予他汀类治疗 除非出现禁忌 证 使LDL C降至 1 8mmol L 70mg dL 或在原有基线上降低40 35 LDL C 作为首要治疗目标 治疗目标为 LDL C5 65mmol L 500 dl 可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症 患者 通常需要联合他汀类与贝特类 或他汀类与烟酸 类 常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物 39 40 41
