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1、精神药物的合理应用精神药物的合理应用 王传跃王传跃 首都医科大学附属北京安定医院首都医科大学附属北京安定医院 1 2 常用精神障碍治疗药物的分类常用精神障碍治疗药物的分类 n n 抗精神病药抗精神病药 antipsychoticsantipsychotics n n 抗抑郁药抗抑郁药 antidepressantsantidepressants n n 抗躁狂药抗躁狂药 antimanicsantimanics 又称心境稳定剂又称心境稳定剂 mood stabilizersmood stabilizers n n 抗焦虑药抗焦虑药 anxiolyticsanxiolytics 3 精神障碍的药
2、物靶症状精神障碍的药物靶症状 靶症状靶症状主要表现主要表现药物药物 精神病性症状精神病性症状幻觉妄想等幻觉妄想等抗精神病药抗精神病药 情感症状情感症状抑郁或躁狂抑郁或躁狂 抗抑郁药抗抑郁药 抗躁狂药抗躁狂药 焦虑症状焦虑症状神经症性症状神经症性症状 抗焦虑药抗焦虑药 抗抑郁药抗抑郁药 器质性症状器质性症状痴呆或谵妄痴呆或谵妄脑代谢药脑代谢药 抗精神病药抗精神病药 4 5 抗精神病药 抗精神病药 分类分类 n n 第一代第一代 传统或典型传统或典型 抗精神病药抗精神病药 神经阻滞剂神经阻滞剂 n n 低效价低效价 高剂量高剂量 氯丙嗪氯丙嗪 n n 中效价中效价 中剂量中剂量 奋乃静奋乃静 n
3、n 高效价高效价 低剂量低剂量 氟哌啶醇氟哌啶醇 n n 第二代第二代 非传统或非典型非传统或非典型 抗精神病药抗精神病药 n n 5 5 羟色胺羟色胺 多巴胺拮抗药多巴胺拮抗药 SDAs SDAs 利培酮利培酮 齐拉西酮齐拉西酮 n n 多受体作用药 多受体作用药 MARTAs MARTAs 氯氮平氯氮平 奥氮平奥氮平 奎硫平奎硫平 n n 选择性选择性 D2 D3 D2 D3 受体拮抗药受体拮抗药 氨磺必利氨磺必利 n n 多巴胺受体部分激动剂多巴胺受体部分激动剂 阿立哌唑阿立哌唑 6 抗精神病药 抗精神病药 作用机制作用机制 n n 多种受体阻断作用多种受体阻断作用 n n 阻滞多巴胺受
4、体阻滞多巴胺受体 DD 2 2 n n 阻滞阻滞 5 5 羟色胺受体羟色胺受体 5 HT5 HT2A 2A n n 阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体 MM 1 1 n n 阻滞组胺受体受体阻滞组胺受体受体 HH 1 1 n n 阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体 1 1 7 传统抗精神病药 传统抗精神病药 DD 2 2 受体阻断作用受体阻断作用 n n 传统抗精神病药又称传统抗精神病药又称 多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂 n n 主要阻滞主要阻滞 DD 2 2 MM 1 1 HH 1 1 和和 1 1 受体受体 8 多巴胺通路多巴胺通路 9 传统抗精神病药与多巴胺通路传统抗精神病药与多
5、巴胺通路 n n 黑质纹状体通路黑质纹状体通路 锥体外系副作用 锥体外系副作用 EPSEPS n n 中脑边缘通路中脑边缘通路 抗精神病作用抗精神病作用 n n 中脑皮质通路中脑皮质通路 复杂的作用 阴性症状 复杂的作用 阴性症状 n n 结节漏斗通路结节漏斗通路 催乳素分泌催乳素分泌 10 传统抗精神病药其它受体阻断作用传统抗精神病药其它受体阻断作用 n n 阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体 M M 1 1 n n 口干 便秘 视物模糊 思睡等副作用口干 便秘 视物模糊 思睡等副作用 n n 阻滞组胺受体阻滞组胺受体 H H 1 1 n n 体重增加 思睡等副作用体重增加 思睡等副作用 n
6、n 阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体 1 1 n n 头晕 体位性低血压等副作用头晕 体位性低血压等副作用 11 新型药物 新型药物 5 HT5 HT2A 2A D D 2 2 受体阻断作用受体阻断作用 n n 阻滞前额叶皮质阻滞前额叶皮质5 HT5 HT2A 2A可 可 以增加以增加DADA释放 释放 改善阴性改善阴性 症状症状 n n 阻滞基底节阻滞基底节5 HT5 HT2A 2A可以增 可以增 加加DADA释放 释放 减少减少EPSEPS n n 中脑边缘中脑边缘DADA通路缺乏通路缺乏5 HT5 HT 投射 投射 SDASDA不抵消该部位不抵消该部位 的的DADA受体阻滞受体阻
7、滞 12 氯氮平 氯氮平 多受体阻断作用多受体阻断作用 13 抗精神病药的受体阻断作用抗精神病药的受体阻断作用 14 抗精神病药 抗精神病药 治疗作用治疗作用 n n 抗抗 精精 神神 病病 作作 用 用 抗幻觉妄想作用抗幻觉妄想作用 治疗阳性症状治疗阳性症状 激活作用激活作用 治疗阴性症状治疗阴性症状 改善认知功能 改善认知功能 n n 非特异性镇静作用 非特异性镇静作用 抗兴奋躁动作用抗兴奋躁动作用 n n 预防疾病复发作用 预防疾病复发作用 长期治疗有效减少复发长期治疗有效减少复发 恶化恶化 15 抗精神病药 抗精神病药 预防复发作用预防复发作用 w w 维持时间和复发维持时间和复发 H
8、 H 2 2年内用药维持治疗的复发率年内用药维持治疗的复发率40 40 H H 2 2年内不用药维持治疗的复发率年内不用药维持治疗的复发率80 80 w w 维持剂量与复发维持剂量与复发 1 1年随访 氟庚酯年随访 氟庚酯 H H 高剂量组高剂量组 12 5 50mg 2w 12 5 50mg 2w 14 14 H H 中剂量组中剂量组 2 5 10mg 2w 2 5 10mg 2w 24 24 H H 低剂量组低剂量组 1 25 5mg 2w 1 25 5mg 2w 56 56 16 抗精神病药 抗精神病药 适应证适应证 w w 精神分裂症的治疗与复发预防精神分裂症的治疗与复发预防 w w
9、躁狂发作的控制躁狂发作的控制 w w 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 w w 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 17 抗精神病药 抗精神病药 禁忌证禁忌证 w w 禁用禁用 H H 重症肌无力重症肌无力 H H 阿狄森氏病阿狄森氏病 H H 青光眼青光眼 H H 既往或目前骨髓抑制者既往或目前骨髓抑制者 w w 慎用慎用 H H 肝肝 肾肾 心血管疾病心血管疾病 H H 巴金森氏症巴金森氏症 H H 癫痫癫痫 H H 严重感染者严重感染者 18 抗精神病药的常见副作用抗精神病药的常见副作用 n n 第
10、一代抗精神病药第一代抗精神病药 n n 运动障碍运动障碍 EPS TD EPS TD n n 快感缺乏快感缺乏 n n 镇静镇静 n n 中度体重增加中度体重增加 n n 体温调节障碍体温调节障碍 n n 高催乳素血症高催乳素血症 n n 体位性低血压体位性低血压 n n 晒斑晒斑 n n QTQT间期延长间期延长 致命性心律失致命性心律失 常风险常风险 硫利达嗪硫利达嗪 n n 第二代抗精神病药第二代抗精神病药 n n 体重增加体重增加 奥氮平 氯氮平奥氮平 氯氮平 n n 糖尿病糖尿病 n n 高胆固醇血症高胆固醇血症 n n 镇静镇静 n n 中度运动障碍中度运动障碍 EPS TD EP
11、S TD n n 低血压低血压 n n 高催乳素血症高催乳素血症 利培酮利培酮 n n 癫痫发作癫痫发作 氯氮平氯氮平 n n 夜间流涎夜间流涎 氯氮平氯氮平 n n 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 氯氮平氯氮平 n n 心肌炎心肌炎 氯氮平氯氮平 n n 晶体混浊晶体混浊 氯氮平氯氮平 Freedman R N Engl J Med 2003 349 18 1738 49Freedman R N Engl J Med 2003 349 18 1738 49 19 n n FDAFDA于于20052005年年4 4月月1111日公告 要求企业对日公告 要求企业对7 7种非典型抗精种非典型抗精 神病药的说
12、明书 添加黑框警告和修改 即神病药的说明书 添加黑框警告和修改 即 不得用于不得用于 老年痴呆症的行为异常综合征老年痴呆症的行为异常综合征 n n 根据根据1717个个RCTRCT 三类 三类 4 4种药的临床研究与分析 发现种药的临床研究与分析 发现 与安慰剂相比 上述药物可使死亡率增加与安慰剂相比 上述药物可使死亡率增加1 6 1 71 6 1 7倍 主倍 主 要是心脏病要是心脏病 心力衰竭与猝死心力衰竭与猝死 以及肺部感染以及肺部感染 n n FDAFDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作 n n 七种药物是阿立哌唑 奥氮平 喹硫平 利培酮 氯氮七种药物是阿
13、立哌唑 奥氮平 喹硫平 利培酮 氯氮 平 齐拉西酮以及双相作用药平 齐拉西酮以及双相作用药SymbyaxSymbyax FDA 2005 4 11FDA 2005 4 11 第二代抗精神病药与心脏毒性第二代抗精神病药与心脏毒性 20 老年患者应用传统药的死亡风险老年患者应用传统药的死亡风险 Wang PS et al Wang PS et al N Engl J Med 2005 353 22 2335 41N Engl J Med 2005 353 22 2335 41 22890 22890 新用药的老年患者新用药的老年患者 传统药传统药 91429142例例 新型药新型药 1374813
14、748例例 COXCOX风险比风险比 95 CI 95 CI 传统药传统药 1 37 1 271 37 1 27 1 49 1 49 低剂量低剂量 1 14 1 041 14 1 04 1 26 1 26 高剂量高剂量 1 73 1 571 73 1 57 1 90 1 90 40 40天天 1 56 1 371 56 1 37 1 78 1 78 40 40 79 79 天天 1 37 1 191 37 1 19 1 59 1 59 80 80 180 180 天天 1 27 1 141 27 1 14 1 41 1 41 21 抗精神病药 抗精神病药 用药方法用药方法 w w 口口 服 服
15、 1 21 2周逐步达到有效剂量 周逐步达到有效剂量 急性期分次急性期分次 服 急性期过后或慢性病人可每日一次服 急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服 或者中晚二次晚间服 或者中晚二次 w w 注射给药 注射给药 适用于兴奋躁动 不合作或适用于兴奋躁动 不合作或 拒服药的病拒服药的病 人 病情控制后改为口服 人 病情控制后改为口服 如肌注氯丙如肌注氯丙 嗪嗪50 mg50 mg或氟哌啶醇或氟哌啶醇5 10 mg5 10 mg每每4 4小时一小时一 次 必要时静脉注射或点滴次 必要时静脉注射或点滴 w w 长效制剂 长效制剂 适用于慢性及不依从的病人适用于慢性及不依从的病人 22 抗精神病药
16、抗精神病药 剂量剂量 中文药名中文药名英文药名英文药名 剂量范围 剂量范围 mg dmg d 氯丙嗪氯丙嗪 chlorpromazinechlorpromazine200 600200 600 奋乃静奋乃静 perphenazineperphenazine12 6412 64 氟哌啶醇氟哌啶醇 haloperidolhaloperidol6 206 20 舒必利舒必利 sulpiridesulpiride200 1500200 1500 氯氮平氯氮平 clozapineclozapine100 600100 600 利培酮利培酮 risperidonerisperidone2 62 6 奥氮平奥氮平 olanzapineolanzapine 5 20 5 20 喹硫平喹硫平 quetiapinequetiapine300 800300 800 阿立哌唑阿立哌唑 aripiprazolearipiprazole10 3010 30 23 抗精神病药 抗精神病药 疗程疗程 w w 治疗期 治疗期 2 2 周内达有效剂量 直到症状控制 一般周内达有效剂量 直到症状控制 一般 需需 6 6 8
