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1、抗菌药物的选择 1 常用抗菌药物的特点 头孢菌素类抗生素 1 特点 具有抗菌作用强 耐青霉素酶 临 床疗效高 毒性低 过敏反应 较青霉素类少等特点 2 分类 第1代头孢菌素虽对青霉素酶稳定 但仍为许多革 兰阴性菌产生的 内酰胺酶所破坏 主要用于产青 霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染 第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定 其抗菌谱较 第1代为广 对革兰阴性菌的作用较第1代增强 但 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差 第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳定 对革兰阴性 菌的抗菌活性作用增强 其中某些品种对绿脓杆菌 有较好的抗菌作用 某些品种的血清半衰期较长 3 第1代头孢菌素 头孢氨苄 4号 头孢
2、唑啉 5号 头孢拉定 6号 头孢羟氨苄 4 第2代头孢菌素 头孢呋辛 除肠球菌属耐药外 对多数G 菌有较强抗菌作用 对G 菌作用较头孢唑啉强 能通过血 脑屏障 为治疗化脓性脑膜炎选用 药物 头孢克罗 对G 菌抗菌活性较头 孢氨苄强 对大肠 肺炎杆菌 奇 异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿 5 第3代头孢菌素 头孢噻肟 对 内酰胺酶稳定 对肠杆菌科有极强的抗菌 活性 对不动杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌无效 对阴沟杆菌 产气肠杆菌较差 头孢三嗪 半衰期较长 易透过血脑屏障 头孢他啶 对绿脓杆菌有高度活性为其特点 对肠杆菌科 高敏 对金葡菌作用低于头孢唑啉 对脆弱类杆菌 难辩 梭状杆菌活性较差 对MRSA 肠球菌
3、耐药 头孢哌酮 对绿脓杆菌有较好作用 对G 菌和肠杆菌科 细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱 对 内酰胺酶稳 定差 难以通过血脑屏障 头孢哌酮 舒巴坦 内酰胺酶稳定 增强对绿脓杆菌 葡萄球菌 脆弱类杆菌有作用 6 头霉素类抗生素 头孢西丁 对 内酰胺酶高度稳 定 对G 菌作用较头孢噻吩差 G 厌氧菌皆敏感 对淋球菌 流 感杆菌较头孢呋辛差 对肠杆菌属 沙雷菌属作用弱 对肠球菌 李 斯特菌及绿脓杆菌耐药 头孢美唑 抗菌谱同上 抗菌作 用较头孢西丁略强 7 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 抗菌谱广 对多数葡萄 球菌属 多种链球菌科细菌均敏感 对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻 肟 对沙雷 不动 假单胞菌属
4、作 用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活 性最强 对G 厌氧菌和梭状芽胞 杆菌的作用与青霉素 克林霉素及 甲硝唑相仿 美洛培南 抗菌作用增强 不良反 应较亚胺培南小 8 氨曲南 对G 菌作用强 对 内酰胺酶稳 定 对不动和各种厌氧菌敏感 性差 对G 菌和军团菌耐药 9 大环内酯类抗生素 特点 抗菌谱窄 主要作用于G 球菌 军 团 菌 支原体 衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低 在组织中浓度较高 特别在前列腺 中可达有效抑菌浓度 主要经胆汁排泄 进行肠肝循环 主要不良反应为胃肠道反应 静脉给药易引起血 栓性静脉炎 10 阿奇霉素 半衰期长 罗红霉素 克拉霉素 1
5、1 氨基糖苷类抗生素 共同特点 水溶性好 性质稳定 抗菌谱广 对葡萄球菌属 需氧G 杆菌均具有 良好抗菌活性 某些品种对结核杆菌有作 用 其作用在碱性环境中较强 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药 胃肠道吸收差 肌肉注射后大部分经肾脏以原形 排出 应根据肾功能损害的程度调整药量 有耳 肾毒性 12 氨基糖苷类抗生素的耳毒性 前庭功能失调毒性顺序为 庆大 霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡 星 卡那霉素 耳蜗神经损害程度顺序为 庆大 霉素 妥布霉素 阿米卡星 卡那霉 素 奈替米星 13 喹诺酮类抗菌药物 第一代 1962年 奈啶酸 仅用于尿路感染 第二代 1970年 吡哌酸 可用于尿路 肠
6、道感染 第三代 1980年 氟喹诺酮类 可用于各系 统感染的治疗 新氟喹诺酮类 可用于厌氧菌治疗 14 临床如何选择抗菌药物 主要根据 1 病变部位 2 病原菌的药敏 3 病情的轻重 15 一 根据部位 一 横隔以上的感染 l主要为G 球菌 首选青霉素 G 严重感染加氨基糖苷类抗 生素 l金葡菌首选苯唑青霉素 头孢 唑啉 头孢美唑 lMRSA 首选万古霉素 16 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治 疗 1 青壮年 无基础疾病患者 常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆 菌等 抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复发磺胺甲恶唑 多西环素 第1代头孢菌素 新喹诺酮类 如左氧氟沙星
7、司帕沙星等 17 2 老年人或有基础疾病患者 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血 杆菌 需氧G 杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌药物选择 第2代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺 酶抑制剂 或联 合大环内酯类 新喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星 等 18 3 需要住院患者 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复 合菌 包括厌氧菌 需氧G 杆菌 金黄色葡萄 球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 抗菌药物选择 1 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类 2 头孢噻肟或头孢曲松 单用或联合大环内酯类 3 新喹诺酮类或新大环内酯类 4 青霉素或第1代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基 糖苷类 19 4 重症患者 常见
8、病原体 肺炎链球菌 需氧G 杆菌 军 团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血 杆菌等 抗菌药物选择 1 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 2 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 内酰胺酶 抑制剂或头孢菌素类 或前两者之一联合大 环内酯类 3 碳青霉烯类 4 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类 20 说明 1 青霉素中介水平 MIC0 1 1 0ug ml 耐药肺炎 链球菌肺炎仍可选择青霉素 但需提高剂量 240万U q4 6h 高水平耐药或存在耐药 危险因素时应选择头孢噻肟 头孢曲松 新喹诺酮类 或万古霉素 亚胺培南 2 支气管扩张症并发肺炎 铜绿假单胞菌是常见 病原体 经验性治疗药物选择应
9、兼顾及此 亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类 3 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素 或 优先选择氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉 维酸 21 医院获得性肺炎 HAP 的初始经验性 抗菌治疗 l轻中症HAP l常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血 杆菌 肺炎链球菌 MSSA等 l 抗菌药物选择 l 1 第2 3代头孢菌素 不必包括具有抗 假单胞菌活性者 2 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 3 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或 克 林霉素联合 大环内酯类 22 l重症HAP l 常见病原体 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌科细菌 厌氧菌等 23 抗菌药物选择 氟喹诺酮类或氨基糖苷类 联合下列药物之一
10、1 抗假单胞菌 内酰胺类头孢他啶 头孢哌 酮 哌拉西林 替卡西林等 2 广谱 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 替卡 西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他佐巴坦 3 碳青霉烯类 如亚胺培南 4 必要时联合万古霉素 针对MRSA 5 当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌 药物 24 横隔以下的感染 可选哌拉西林 第3代头孢菌素 喹诺酮类 抗菌药物 病情严重可加用氨基糖苷 类抗生素 l腹腔感染 要考虑厌氧菌感染 应加 用甲硝唑 l胆道感染 可选哌拉西林 头孢哌酮 l泌尿道感染 喹诺酮类抗菌药物 l消化道感染 喹诺酮类抗菌药物 25 二 根据病原菌 1 脑膜炎双球菌 大剂量青霉素 氯霉素 头孢三嗪
11、等 26 2 肺炎链球菌 首选 青霉素G 替换 头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄 27 表 肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V 阿莫西林 头孢唑林 头孢噻肟 头孢曲松 大 环内酯类 氨苄西林 多西环素 青霉素低耐 MIC 0 12 1ug ml青霉素G 200 300MU IV Q4H 头孢噻肟 头孢曲松 阿莫西林 氟喹诺酮类 克林霉素 多西环素 青霉素高耐 MIC 1ug ml万古霉素 氟喹诺酮类 28 4 金葡菌 MSSA 首选 苯唑西林单用或联合利 福平 庆大霉素 替代 头孢唑林或头孢呋辛 克林霉素 复方磺胺甲恶唑 氟喹诺酮类 2
12、9 MRSA l首选 万古霉素单用或联合利 福平或奈替米星 l替代 需经体外药敏试验 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 壁霉素 30 5 流感嗜血杆菌 首选 第2 3代头孢菌素 新大环内酯类 复方磺胺甲恶唑 氟喹诺酮类 替代 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 31 6 肠球菌 1 尿道感染 首选 氨苄西林 阿莫西林 青霉素 氨 基糖苷类抗生素 替换 万古霉素 呋喃妥因 氟喹诺酮类 2 伤口感染 腹腔感染 首选 氨苄西林 青霉素 氨基糖苷类抗 生素 替换 万古霉素 亚胺培南 粪肠 球 菌感染 32 肠球菌 3 心内膜炎 首选 青霉素G或氨苄西林 庆大霉素或链霉素 替换 万古霉素 庆大霉素或链霉素 4 万古霉素耐药
13、株的治疗 首选 奎奴普丁 达福普丁 某些菌株对氯霉素 四环素或氟喹诺酮 类 敏感 但临床结果不定 替换 替考拉宁 大多数耐药 新生霉素 环丙沙星或多西环素 呋喃妥因 尿道感染 氨苄西林 环丙沙星 庆大霉素 33 7 肺炎克雷伯菌 败血症 肺炎 腹腔感染 首选 亚胺培南 3代头孢菌素 内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮 氨曲南 替换 氨基糖苷类 磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 哌拉西林 头孢吡肟 34 8 大肠杆菌 败血症 腹腔感染 伤口感染 首选 3代头孢菌素 磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 替换 亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮 耐药株多 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 哌拉西林 内酰胺酶抑制剂
14、复合药35 泌尿道感染 大肠杆菌 首选 氨苄西林 只限敏感株 磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类 替换 亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮 耐药株增多 36 9 产ESBL的大肠杆菌 肺炎可 雷伯菌 l碳青霉烯类 l 内酰胺酶抑制剂复合药 l头霉素类 l4代头孢菌素 如头孢吡肟 37 10 鲍曼不动杆菌 肺炎 全身感染 首选 亚胺培南 氟喹诺酮 阿米卡星 氟喹诺酮 头孢他啶或头 孢哌酮 舒巴坦 替换 头孢吡肟 哌拉西林 38 11 铜绿假单胞菌 败血症 肺炎 腹腔感染 首选 哌拉西林 氨基糖苷类 替换 氨基糖苷类 碳青霉烯类 或 头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星
15、39 铜绿假单胞菌 尿道感染 首选 氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类 替换 碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 40 12 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 菌血症和肺炎 首选药 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类 替换药 3代头孢菌素类 或氨曲南 或头孢吡肟 41 l阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 尿道感染 首选 3代头孢菌素类 替换 抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 42 13 嗜麦芽窄食假单胞菌 1 该菌是广谱抗生素 特别是亚胺培南大 量使用后新出现的致病菌 2 它以天然的外膜通透性差而广泛耐药 3 治疗 替卡西林 克拉维酸 环丙沙星 替卡西林 克拉维酸 S
16、MZ TMP 43 14 军团菌 首选 红霉素或联合利福平 环丙沙 星 左氧氟沙星 替代 新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平 44 15 厌氧菌 首选 甲硝唑 克林霉素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 替代 替硝唑 氨苄西林 阿莫西林 头孢西丁 45 16 真菌 首选 氟康唑 两性霉素B 新型隐 球菌 念珠菌属和组织胞浆菌 替代 5 氟胞嘧啶 念珠菌 隐球菌 伊曲康唑 曲霉菌 组织胞浆菌属 隐球菌属 部分念珠菌 46 17 巨细胞病毒 首选 更昔洛韦单用或联合静 脉用 丙种球蛋白 IVIG 替代 磷甲酸钠 47 18 卡氏肺囊虫 首选 复方磺胺甲恶唑 替代 戊烷脒 氨苯砜 48 三 根据病情严重程度 1 败血症 联合治疗 常用 内酰胺类抗生 素和氨基糖苷类抗生素联合 2 粒细胞缺乏伴感染 使用广谱抗生素 如 头孢他定 亚胺培南等 3 免疫功能低下伴感染 使用广谱 强效抗 生素 49 50
