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1、妊娠合并心脏病评估与救治 妊娠合并心脏病发病率0 5 3 0 是产科严重的合并症孕产妇死亡原因的第2位其死亡的主要原因心衰安全措施多学科评估 分级管理及早诊断 合理用药 控制诱发因素适时终止妊娠 前言 妊娠期心血管的变化 血容量增加 妊娠6周开始 32 34W达高峰心排出量增加 妊10w出现 妊32w达高峰心率增加 妊娠中晚期出现心脏 向左上移位 有轻度的收缩期杂音 为心脏负担最重的时期血容量增加 每次宫缩约有250ml 500ml血液被挤进体循环心排出量增加 每次宫缩时增加24 血压增高 脉压增大 中心静脉压升高第二产程孕妇屏气 肺循环压力增加胎儿胎盘娩出后 腹腔内压骤减 大量血液向内脏灌注
2、 分娩期心血管的变化 产后3日内仍是心脏负担较重时期子宫收缩一部分血液进入体循环组织间潴留的液体回到体循环心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态 产褥期心血管的变化 心功能评估 NYHA I级 一般体力活动不受限制II级 一般体力活动略受限制活动后心悸 轻度气短 休息时无症状III级 一般体力活动显著受限制休息时无不适 轻微日常活动即感不适 心悸 呼吸困难 或既往有心力衰竭病史IV级 任何轻微活动时均感不适 休息时仍有心悸 气急等心衰表现 有条件时行心脏超声心动图检查 测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标心功能分级应动态进行 每月一次 以决定可否妊娠 分娩时机及判断预后 心脏病患者的孕前评估 适
3、宜妊娠心脏病变较轻 心功能 级既往无心衰史 亦无其他并发症者不宜妊娠心脏病较重 心功能 级或 级以上既往有心衰史 有肺动脉高压 紫绀型先心病 严重心律失常等年龄 35岁 心脏病病程长者 妊娠合并心脏病的风险评估 2001年的CARPREG风险评分系统 CardiacDiseaseinPregnancy2010年的ZAHARA风险评分系统 ZwangerschapbijAangeborenHARtAfwijkingen2011年的WHO风险评估系统 世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统2016年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求妇产科分会产科学组的专家共识 CARPREG评
4、分系统 发生心血管并发症的危险因素心功能 级或者紫绀 氧饱和度 90 左心室收缩功能不全 心脏射血分数 40 左心室流出道梗阻二尖瓣面积 2 0cm2 主动脉瓣面积 1 5cm2 左室流出道压力梯度 30mmHg妊娠前发生心脏不良事件评分结果 敏感性87 阴性预测值99 危险因素各占1分若评分为0分 1分 1分 患者发生心血管并发症风险分别为5 27 75 一些高危因素未纳入风险评估系统马方综合症伴主A根部扩张长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后没包括孕20周前终止妊娠和流产患者因肺动脉高压 主动脉夹层等高危因素需医源性终止妊娠等研究基线资料相对有些陈旧 CARPREG评分系统的不足 ZAHARA
5、评分系统 Logistic回归分析建立分值 评分 机械瓣膜置换术 4 25分 左心室流出道梗阻 2 5分 孕前心律失常 1 5分 和孕前心脏药物治疗 1 5分 紫绀型先天性心脏病 1分 心功能 级 0 75分 复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖瓣或者三尖瓣反流 0 75分 评分结果 发生心血管并发症风险 0 50分 2 9 0 50 1 50分 7 5 1 50 2 50分 17 5 2 50 3 50分 43 1 3 50分 70 更适合于临床 系统覆盖全面的心脏病疾病分类详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件包括妊娠禁忌症 度 妊娠风险无明显增加无合并症的轻度肺动脉狭窄 小的动脉导管
6、未闭或者二尖瓣脱垂房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后轻度房性或室性早搏 WHO风险评估系统 1 度 孕妇发病率和病死率轻度增加未手术的房间隔缺损或室间隔缺损法洛四联症修复术后 度 妊娠风险取决于孕妇个体情况差异包括轻度左室收缩功能下降肥厚性心肌病先天性或者组织性瓣膜疾病马方综合征 主动脉直径 40mm 二叶式主动脉瓣疾病 主动脉直径 45mm 修复后的主动脉缩窄 WHO风险评估系统 2 度 孕妇发病率和病死率明显增加机械瓣膜置换术后右室体循环系统Fontan循环未修复紫绀性心脏病复杂性先天性心脏病马方综合征 主动脉直径40 45mm 二叶式主动脉瓣膜疾病 主动脉直径4
7、5 50mm WHO风险评估系统 3 度 属于妊娠禁忌证肺动脉高压严重左室功能下降 心功能 级或者EF 30 伴有左心室功能下降的围产期心肌病严重二尖瓣狭窄严重主动脉狭窄马方综合征 主A直径 45mm 二叶式主动脉瓣膜疾病 主A直径 50mm 先天性重度主动脉缩窄 WHO风险评估系统 4 三种评估系统比较 CARPREG风险评分系统和ZAHARA风险评分系统对于高危人群易高估发生心血管并发症的风险通过ROC receiveroperatingcharacteristiccurve 曲线下面积 areaundercurve AUC 衡量三种评估系统 结果显示WHO风险评估系统是预测妊娠合并心脏病
8、患者心血管风险的最佳模型 Khairy等右心室射血功能下降和 或 重度肺A瓣关闭不全 吸烟史Song等心功能分级 3级 右心室扩张 肺A高压Kampman等孕20周N末端B型脑钠肽前体 128ng L 孕前右心室功能下降 机械瓣膜置换术后Liu等孕前发生过不良心脏事件 肺A高压 国内外其他高危因素的研究 级 孕妇死亡率未增加 母儿并发症未增加或轻度增加 无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂小的动脉导管未闭 内径 3mm 已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭和肺静脉畸形引流不伴有心脏结构异常的单源 偶发的室上性或室性早搏就诊医院级别二 三级妇产科专科医院二级及以上综
9、合性医院 心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理 1 级 孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加 未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常不伴有心脏结构异常的大多数心律失常就诊医院级别二 三级妇产科专科医院二级及以上综合性医院 心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理 2 级 孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加 轻度二尖瓣狭窄 瓣口面积 1 5cm2 Marfan综合征 无主动脉扩张 二叶式主动脉瓣疾病主动脉疾病 主动脉直径 45mm 主动脉缩窄矫治术后非梗阻性肥厚型心肌病各种原因导致的轻度肺动脉高压 50mmHg 轻度左心功能障碍或者左
10、心射血分数40 49 就诊医院级别三级妇产科专科医院三级及以上综合性医院 心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理 3 级 孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加 需要专家咨询如果继续妊娠 需告知风险需要产科和心脏科专家在孕期 分娩期和产褥期严密监护母儿情况就诊医院级别有良好心脏专科的三级甲等综合性医院综合实力强的心脏监护中心 心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理 4 级 极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症 属妊娠禁忌证如果妊娠 须讨论终止问题如果继续妊娠 需充分告知风险需由产科和心脏科专家在孕期 分娩期和产褥期严密监护母儿情况就诊医院级别有良好心脏专科的三级甲等综合性医院综合实力强的心脏监护中心 心脏
11、病妇女妊娠风险分级及分层管理 5 妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担贫血 低蛋白血症 感染等导致心功能下降双胎 羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重严重并发症 心衰 恶性心律失常 肺动脉高压危象 心源性休克 栓塞 死亡 妊娠合并心脏病对母亲的影响 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 母体心功能不好者 流产 早产 死胎 胎儿宫内生长受限 胎儿窘迫 新生儿窒息的发病率增加母体心功能良好者 胎儿相对安全抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性部分先心可遗传 妊娠合并心脏病的种类 结构异常性先天性心脏病 常见 已跃居首位瓣膜性心脏病 最常见的原因是风湿性心脏病心肌病 心包病和心脏肿瘤功能异常性各种无心血管结构异常的心律
12、失常妊娠特有的妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病 妊娠晚期至产后6个月之间首次发生 妊娠合并心脏病的诊断 病史 妊娠期心脏病及风湿热病史症状 心功能异常相关的体征 浮肿 心动过速 紫绀 杵状指 持续性颈静脉怒张心脏听诊 舒张期2级以上杂音或粗糙的全收缩期3级以上杂音 有心包摩擦音 舒张期奔马律和交替脉等心电图 严重的心律失常 如房颤 房扑 ST T改变胸片及超声心动图 显著地心界扩大及心脏结构异常 先天性心脏病 紫绀型 法络四联症 艾森曼格综和征 不宜妊娠无紫绀型 房缺 室缺 动脉导管未闭 多能忍受无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄 60 不宜妊娠主动脉狭窄 预后差 死亡率为3 5 9 马凡氏
13、综合征 死亡率高 40 50 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 占2 3 3 4 易发生急性肺水肿及充血性心衰病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠二尖瓣关闭不全 单纯型多能耐受妊娠及分娩主动脉瓣狭窄轻型可耐受妊娠 分娩及产褥重型可发生心衰 易合并细菌性心内膜炎主动脉瓣关闭不全 多能耐受 妊娠期高血压疾病性心脏病 概念 妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征 而突然出现以左心衰竭为主的全心衰竭者 病史 发生心衰前常有干咳 夜间明显 易误诊为上感而延误病情 预后 经积极治疗 常能度过妊娠及分娩 产后病因消除 病情会逐渐缓解 多不遗留器质性心脏病 围生期心肌病 既往无心血管疾病 妊
14、娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病特点 既往无心血管疾病史 出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰病因 可能与病毒感染 免疫 高血压 肥胖 营养不良等因素有关临床表现 呼吸困难 心悸 咳嗽 咯血 端坐呼吸 胸痛 浮肿等胸片 心脏增大 肺淤血 心电图 左室肥大及ST T改变 各种心律失常 超声心动图 心脏扩大 室壁运动普遍减弱 射血分数减少心内膜及心肌活检 心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润 心肌炎 既往无心瓣膜病 冠心病或先心病 在病毒感染后1 3周内出现乏力 心悸 胸痛 呼吸困难和心前区不适心脏扩大 出现与发热不相称的持续性心动过速 室性早搏 房室传导阻滞和ST T改变预后 慢性心肌炎及扩张型心
15、肌病一旦妊娠 发生心衰的危险极大 一般不宜妊娠急性心肌炎病情控制良好者可在密切监护下妊娠 告知妊娠风险 妊娠期动态进行妊娠风险评估增加产前检查次数孕期补充叶酸进行遗传咨询联合管理 产科和心脏内 外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能及时转诊 可以妊娠的心脏病患者的处理 不宜妊娠的心脏病患者的处理 早孕期 是终止妊娠的最佳时间 尤其是心衰控制后中孕期 钳刮术或中期引产 心衰者先控制心衰后引产晚孕期 引产风险不亚于继续妊娠 不宜引产顽固性心衰者 与内科医师配合 严密监护下剖宫产术 风险分级 级且心功能 级者可妊娠至足月风险分级 级且心功能 级者可妊娠至34 35周风险分级 级但仍然选择继续妊娠者
16、 即使心功能 级 也建议在妊娠32 34周终止妊娠风险分级 级者属妊娠禁忌证 一旦诊断需要尽快终止妊娠 妊娠合并心脏病终止妊娠时机 阴道分娩心功能 级胎儿不大 胎位正常宫颈条件良好者剖宫产心功能 及 级者有产科指征者 妊娠合并心脏病终止妊娠方式 以择期手术为宜 应尽量避免急诊手术孕34周前终止妊娠者促胎肺成熟结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1 2天麻醉科会诊 选择合适的麻醉方法术后严格限制输液量不宜妊娠者同时行输卵管结扎 妊娠合并心脏病的剖宫产 心脏病妊娠风险分级 级且心功能 级者分娩过程中严密监测患者的自觉症状 心肺情况避免产程过长可使用分娩镇痛 以减轻疼痛对于血流动力学的影响尽量缩短第二产程 必要时使用产钳或胎头吸引助娩胎儿娩出后 腹部放置沙袋 以防腹压骤降诱发心衰 妊娠合并心脏病的阴道分娩 安慰 鼓励 消除紧张情绪避免长时间仰卧位吸氧 监测生命体征 胎儿监护适当应用镇静 镇痛药 注意不能抑制新生儿呼吸根据情况给西地兰预防性应用抗生素 产程开始给抗生素至产后一周控制液体入量及液体速度产程进展不佳 及早手术终止妊娠 第一产程的处理 第二 三产程的处理 第二产程会阴侧切
