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1、腹部损伤abdominalinjury 解剖概要 第二临床医学院外科学教研室 2 第一节概论 一分类 1 按是否腹壁穿透 腹腔与外界相通分 开放性损伤 穿透伤 贯通伤 盲管伤 闭合性损伤 非穿透伤 2 按致伤源分 锐器伤钝性伤医源性损伤 第二临床医学院外科学教研室 3 二病因 开放性损伤 刀刺 枪弹等闭合性损伤 碰撞 挤压 坠落等暴力 第二临床医学院外科学教研室 4 三临床表现 1腹痛2恶心 呕吐3腹胀4肝浊音界消失5移动性浊音6腹部压痛 反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征7肠鸣音减弱或消失8腹部损伤三联征 低体温 代谢性酸中毒 凝血功能障碍 第二临床医学院外科学教研室 5 实质性器官损伤 出血表现多
2、见 脉率快 血压不稳 甚至休克空腔脏器损伤 腹膜炎表现多见 腹痛 腹肌紧张 压痛 反跳痛 肠鸣音弱空腔 实质性器官损伤 出血与腹膜炎表现同时存在 第二临床医学院外科学教研室 6 四诊断 根据病史 体格检查 相关辅助检查 需要注意是否合并其它脏器损伤 第二临床医学院外科学教研室 7 一 闭合性损伤 1 有无内脏损伤 早期出现休克征象者 持续性剧烈腹痛 恶心 呕吐 明显的腹膜刺激征者 移动性浊音 肝浊音界缩小和腹胀肠鸣音减弱 消失 呕血 尿血或便血者 直肠前壁触痛 波动或指套有血迹者 临床症状逐渐加重者 第二临床医学院外科学教研室 8 2 什么脏器损伤 恶心 呕吐 便血 气腹者多为胃肠道损伤 排尿
3、困难 血尿 外阴或会阴部牵涉痛者 提示系泌尿系脏器损伤 膈面腹膜刺激表现 提示上腹部脏器损伤 有下位肋骨骨折 提示有肝或脾破裂的可能 有骨盆骨折者 提示直肠 膀胱 尿道损伤的可能 第二临床医学院外科学教研室 9 3 是否有多发性损伤 腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 除腹部损伤外 尚有腹部以外的合并损伤 非腹部的损伤累及腹内脏器 第二临床医学院外科学教研室 10 4 常用的辅助检查 1 腹穿诊断性腹腔穿刺及灌洗 第二临床医学院外科学教研室 11 2 放射线检查 3 超声检查 4 MRI 第二临床医学院外科学教研室 12 5 CT CTA 6 腹腔镜检查 7 DSA 第二临床医
4、学院外科学教研室 13 二 开放性损伤 1 开放性损伤腹部有伤口 诊断一般不困难 需慎重考虑是否为穿透伤 2 若伤口内有内脏脱出 流出肠内容物或较多的血液 诊断便可肯定3 若无伤口 须结合病史 各种检查 仔细分析 可疑腹内脏器伤难以排除时 应及时进行剖腹探查 第二临床医学院外科学教研室 14 五治疗 一 急救与护送1 维持CPR CAB2 恢复血容量 输液最好用上肢血管3 包扎伤口 妥善处理脱出内脏4 损伤控制性外科 首次简短剖腹手术 ICU复苏 确定性手术 第二临床医学院外科学教研室 15 二 非手术治疗 1 适应证 诊断尚不明确 生命征平稳 症状及体征轻 2 注意事项 密切观察 必要时及早
5、中转手术 观察内容 每15 30分钟测一次R P BP 每30分钟检查一次腹部体征 每30 60测血常规 RBC Hb HCT WBC 必要时重复诊断性腹腔穿刺及灌洗 超声 第二临床医学院外科学教研室 16 3 主要措施 不随便搬动病人 禁食 禁用 慎用止痛剂 解痉剂 补液 输血防治休克 抗菌素 破伤风抗毒素 营养支持 必要时胃肠减压 第二临床医学院外科学教研室 17 三 手术治疗 1 适应证 对已确诊内脏损伤者 非手术治疗 病情加重 表现 2 注意事项 多选用气管内麻醉 正中切口 探查顺序 肝 脾 膈肌 胆囊 胃 十二指肠第一段 小肠 结肠 直肠 盆腔 胃后壁 胰腺 十二指肠第二三四段 处理
6、顺序 先处理出血性损伤 后处理穿孔损伤 先处理污染重损伤 后处理污染轻 恢复腹腔正常解剖关系 冲洗腹腔 放置引流管 第二临床医学院外科学教研室 18 第二节常见内脏损伤的特征和处理 一脾破裂splenidrupture1 发病率高2 分类中央型破裂被膜下破裂真性破裂 第二临床医学院外科学教研室 19 3 特点 1 延迟性破裂出血可能 被膜下破裂 2 脾组织脆弱 破裂后不易止血 4 处理 1 非手术治疗 2 手术治疗 生物胶粘合止血 物理凝固止血 单纯缝合修补 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 部分脾切除 全脾切除及脾片移植术 第二临床医学院外科学教研室 20 5 脾对人体免疫功能的作用 主要是婴幼儿 脾
7、切后 对感染的抵抗力减弱 甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切后凶险性感染 OPSI 故坚持 抢救生命第一 保留脾第二 第二临床医学院外科学教研室 21 二肝破裂liverrupture 1 发病率较高 左多于右2 分类 基本同脾破裂 3 特点 基本同脾破裂 可有呕血 黑便的症状 主要危险 胆汁性腹膜炎失血性休克 继发性感染 第二临床医学院外科学教研室 22 4 处理 非手术治疗 血液动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定者注意事项 动态观察 必要时中转手术 手术治疗 1 肝单纯缝合 2 肝动脉结扎术 3 肝切除术 4 纱布块填塞法 5 肝静脉主干的处理 第二临床医学院外科学教研室 23 三胰
8、腺损伤 pancreaticinjury 1 发病率较低2 特点 1 易漏诊 2 常并发胰瘘 死亡率高 第二临床医学院外科学教研室 24 3 临床表现及诊断 1 上腹部挤压伤病史 2 弥漫性腹膜炎表现 3 血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高 4 B超及CT可发现胰周是否积液 胰腺轮廓是否完整 是否有血肿 囊肿等 第二临床医学院外科学教研室 25 4 治疗原则 1 手术与非手术治疗的适应症 参考概论 2 手术方式 a 胰头断裂者 结扎主胰管的头侧断端和缝合腺体断端 尾侧断端与空肠进行Y式吻合 b 胰体部分破裂而主胰管未断者 修补 c 体尾部断裂者 行尾侧腺体切除 第二临床医学院外科学教研室 26 3
9、术后必需放引流10天以上 以防治胰瘘 4 胰瘘者 加强引流 禁食 全肠外营养 生长抑素等 第二临床医学院外科学教研室 27 四胃十二指肠损伤injuryofgastric duodenum1 发生率低2 特点 1 诊断和处理困难 死亡率和并发症高 2 位于腹膜后损伤 腹膜炎体征不明显 但腹膜后感染症状明显 第二临床医学院外科学教研室 28 3 直肠指诊 可在骶前扪及捻发音 提示气体已达盆腔腹膜后组织 4 X线腹平片和CT检查 第二临床医学院外科学教研室 29 3 外科治疗 1 手术指征 一经诊断 尽早手术 如有怀疑 也应及时剖腹探查 2 手术方式 修补b 带蒂肠片修补术c 损伤肠段切除吻合术d
10、 损伤修复加幽门旷置术裂口修补后 应附加减压手术 第二临床医学院外科学教研室 30 五小肠损伤smallintestineruture1 发生率高2 特点 1 早期出现腹膜炎 2 只有少数病人有气腹征 3 诊断及处理比十二指肠损伤易 术后合并症也较少 3 治疗 应尽早手术 以修补为主 必要时行肠段切除 第二临床医学院外科学教研室 31 六结肠损伤colonrupture1 发生率低 2 特点 1 一部分结肠位于腹膜后 容易漏诊 2 肠内液体成分少 含菌含量多故腹膜炎出现晚 但重 3 肠壁薄 血供差 故术后愈合差 第二临床医学院外科学教研室 32 3 手术方式 1 一期修补或一期切除吻合 适用于
11、少数裂口小 污染轻的右半结肠损伤者 2 肠造口术或肠外置术 3 一期修补 近端结肠造瘘 第二临床医学院外科学教研室 33 七直肠损伤rectalrupture 1 特点 1 上段损伤 可表现为腹膜炎 下段损伤则表现为直肠周围感染 2 直肠内出血 第二临床医学院外科学教研室 34 2 手术方式 1 修补加乙状结肠双管造瘘 2 乙状结肠造瘘加直肠周围间隙引流术 第二临床医学院外科学教研室 35 八腹膜后血肿retroperitonealhematoma 1 特点 1 可形成巨大血肿 表现为内出血征象 2 临床表现并不恒定 3 术前B超 CT对诊断帮助较大 第二临床医学院外科学教研室 36 2 治疗 积极预防休克和感染 剖腹探查手术方式 1 后腹膜未破损 血肿有所扩展 则应切开后腹膜 结扎或修补破损血管 如无扩展不予切开后腹膜 第二临床医学院外科学教研室 37 2 后腹膜已破损 则应探查血肿 3 血肿位于两侧腰大肌外缘 隔脚和骶岬之间 均应切开后腹膜探查 4 探查后腹膜时 应尽力找到并控制出血点 无法控制出血点时可用纱条填塞 4 7天内逐渐取出 第二临床医学院外科学教研室 38 第二临床医学院外科学教研室 39
