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1、1 XX人民医院呼吸内科 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 2 3 AECOPD的概述 病因及诊断AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药物治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD并发症的处理AECOPD出院和预防 4 慢阻肺患病率高达8 2 AECOPD 慢阻肺急性加重 是慢阻肺患者死亡的重要因素 2006年美国AECOPD住院病死率为4 3 AECOPD也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因 每人每年平均住院费用高达9545美元 美国 11598元人民币 国内 到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位 全球死亡原因的第3位 5 AECOP
2、D的定义 AECOPD是指一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异范围 并需要改变药物治疗方案 6 AECOPD的病因 病毒感染50 AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染常见病毒为鼻病毒属 呼吸道合胞病毒和流感病毒上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比细菌感染症状重 持续时间长 同时复发次数也有所增加 细菌感染40 60 的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌最为常见是流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和肺炎链球菌 其次为铜绿假单胞菌 肠道阴性菌 金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等 约25 的AECOPD住院患者存在病毒和细菌混合感染 并且这类患者病情较重 住院时间明显延长 7 环
3、境因素吸烟 吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素大气污染 流行病学调查发现空气污染尤其是10 m左右的微粒浓度 PM10 与AECOPD发病有关吸入变应原 原因不明 占30 AECOPD的病因 8 AECOPD的诊断和鉴别诊断 临床表现 主要症状是气促加重 常伴有喘息 胸闷 咳嗽加剧 痰量增加 痰液颜色和 或 黏度改变以及发热等诊断 目前完全依赖于临床表现 诊断AECOPD的唯一依据是患者急性起病和症状加重的临床表现 基线呼吸困难 咳嗽 咳痰情况 这些变化超出正常的日间变异鉴别诊断 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺栓塞和心律失常 9 AECOPD的严重性评估 判断AECOPD的严重程
4、度 应该对患者加重前后的病程 症状 体征 肺功能测定 动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较神志变化是病情恶化和危重的指标 一旦出现需及时送医院救治 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾呼吸 发绀 下肢水肿 右心衰竭 血流动力学不稳定等征象亦有助于判定AECOPD的严重程度 10 AECOPD严重程度的分级 AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的 临床适用的客观标准 为了便于临床操作 2004年美国胸科学会 ATS 欧洲呼吸学会 ERS 推出的慢阻肺诊断和治疗标准 将AECOPD的严重程度分为三级 11 AECOPD的临床检查 常规实验室检查 血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮
5、助 X线胸片 X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液 气胸与肺炎动脉血气分析 动脉血气是评价加重期疾病严重程度的重要指标 如PaO270mmHg pH 7 30 提示病情危重 需严密监控病情发展或入住ICU治疗 12 AECOPD的临床检查 肺功能测定 因为患者无法配合且检查结果不够准确 故急性加重期间不推荐进行肺功能检查心电图和超声心动图 对右心室肥厚 心律失常及心肌缺血诊断有帮助血液生化检查 有助于确定引起AECOPD的其他因素痰培养及药物敏感试验 指导临床治疗 但咽部共生菌群可能干扰微生物学检测结果 13 AECOPD的概述 病因及诊断AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药
6、物治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD并发症的处理AECOPD出院和预防 14 AECOPD的入住普通病房指征 症状显著加剧重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重严重合并症初始药物治疗急性加重失败高龄诊断不明确院外治疗无效或医疗条件差 15 AECOPD的入住ICU指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应差意识状态改变 如意识模糊 昏睡 昏迷等 经氧疗和无创正压机械通气 NIV 后 低氧血症仍持续或呈进行性恶化和 或 严重进行性加重的呼吸性酸中毒需要有创机械通气血流动力学不稳定 需要使用升压药 16 AECOPD的分级治疗 级 门诊治疗 级 住院治疗 级 入住ICU治疗 17 AECOPD门诊患
7、者的处理 18 AECOPD普通病房患者的处理 19 AECOPDICU患者的处理 20 AECOPD的概述 病因及诊断AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药物治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD并发症的处理AECOPD出院和预防 21 AECOPD患者的药物治疗 控制性氧疗支气管舒张剂糖皮质激素抗菌药物抗病毒治疗呼吸兴奋剂其他治疗措施 22 控制性氧疗氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗吸入氧浓度不宜过高氧疗30min后应复查动脉血气 以确认氧合满意 且未引起CO2潴留和 或 呼吸性酸中毒 AECOPD患者的药物治疗 23 支气管舒张剂短效支气管舒张剂雾化溶液吸入用硫
8、酸沙丁胺醇溶液异丙托溴铵雾化吸入溶液吸入用复方异丙托溴铵溶液静脉使用甲基嘌呤类药物 茶碱或氨茶碱 联合应用可获得更大的支气管舒张作用 AECOPD患者的药物治疗 24 糖皮质激素应用支气管舒张剂的基础上 可加用糖皮质激素口服或静脉治疗 也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗吸入用布地奈德混悬液一次1 2mg 次 每日2次 单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限 需联合应用短效支气管扩张剂吸入治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当 AECOPD患者的药物治疗 25 抗菌药物的应用应用指征 同时出现呼吸困难加重 痰量增加和痰液变脓仅出现以上三种症状中的两种
9、 但包括痰液变脓需要有创或无创机械通气抗菌药物的应用途径和时间 药物治疗的途径取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学推荐治疗疗程为5 10d 特殊情况可以适当延长 AECOPD患者的药物治疗 26 临床上应用抗菌药物应根据 当地细菌耐药情况选择患者病原学检查近期住院史经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史病情严重程度 FEV110mg d AECOPD患者的药物治疗 27 抗病毒药物不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时仅适用于出现流感症状时间小于2d 并且正处于流感爆发时期的高危患者呼吸兴奋剂发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋
10、剂 AECOPD患者的药物治疗 28 AECOPD的概述 病因及诊断AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药物治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD并发症的处理AECOPD出院和预防 29 机械通气的目的 纠正严重的低氧血症治疗急性呼吸性酸中毒 但不要急于恢复PaCO2至正常范围缓解呼吸窘迫 纠正呼吸肌群的疲劳降低全身或心肌的氧耗量 30 无创正压机械通气 NIV 的适应证 呼吸性酸中毒 动脉血pH 7 35和 或 PaCO2 45mmHg 严重呼吸困难合并临床症状 提示呼吸肌疲劳呼吸功增加 例如应用辅助呼吸肌呼吸 出现胸腹矛盾运动或者肋间隙肌群收缩 31 呼吸暂停或呼吸明
11、显抑制心血管系统功能不稳 低血压 心律失常 心肌梗死 精神状态改变 不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖 无创正压机械通气的相对禁忌证 32 AECOPD并发急性呼吸衰竭时有创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败呼吸或心脏暂停呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损 严重的精神障碍需要镇静剂控制严重误吸长期不能排出呼吸道的分泌物心率 50次 min 伴有意识丧失严重的血流动力学不稳定严重的室性心律失常威及生命的低氧血症 不能耐受NIV 33 AECOPD的概述 病因及诊断AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药物治疗AECOPD
12、患者的机械通气AECOPD并发症的处理AECOPD出院和预防 34 AECOPD并发症的处理 常见并发症慢阻肺急性加重并发心力衰竭和心律紊乱慢阻肺急性加重并发肺栓塞加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善患者的预后 35 并发心力衰竭和心律紊乱的治疗 利尿剂 减少血容量及减轻肺水肿 但不应过快及过猛 以避免血液浓缩 痰黏稠而不易咳出 强心剂 对AECOPD并发右心衰竭的患者不主张常规应用强心剂 因为强心剂对这些患者缺乏疗效 肺血管收缩导致肺血管阻力增加 右心室前负荷降低 导致心输出量下降 应用强心剂还会增加心律失常的危险 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量 当AECOPD患者并发左心室
13、功能障碍时可适当应用 但需十分小心 治疗心律失常 纠正诱因 治疗原发病 36 慢阻肺急性加重并发肺栓塞的原因 慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素 在住院治疗的AECOPD患者中并发肺栓塞的发病率高达24 7 低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加 血小板功能异常AECOPD患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成AECOPD患者的心肺储备功能差 体力活动受限 长期卧床 深静脉血栓发病率增加 37 肺栓塞的预防和治疗 AECOPD并发肺栓塞的预防 对卧床 红细胞增多症或脱水的AECOPD患者 无论是否有无血栓栓塞性疾病史 均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗AECOPD并发肺栓塞的治疗 参见肺血
14、栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 38 AECOPD的概述 病因及诊断AECOPD的住院治疗指征和分级治疗AECOPD患者的药物治疗AECOPD患者的机械通气AECOPD并发症的处理AECOPD出院和预防 39 AECOPD的出院标准 患者能够进行稳定期吸入治疗吸入短效 2 受体激动剂应少于每4小时1次如果患者以前没有卧床 需能在室内行走患者能够进食 且睡眠不受呼吸困难影响患者临床稳定12 24h动脉血气分析稳定12 24h患者完全明白稳定期药物的正确使用方法随访和家庭护理计划安排妥当临床医师认为患者可以适应在家中治疗 40 AECOPD患者出院后的随访 患者对家庭
15、日常生活环境的适应能力检测肺功能 FEV1 对患者的药物吸入技术进行再次评价再评价需要长期氧疗和 或 家庭雾化治疗进行呼吸困难指数 mMRC 或慢阻肺评估测试 CAT 问卷调查了解患者合并症的情况 41 AECOPD的预防 戒烟流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识吸入糖皮质激素 支气管扩张剂治疗N 乙酰半胱氨酸免疫调节剂出院后尽早进行肺康复 42 小结 定义 急性起病和症状加重超出正常的日间变异原因 上呼吸道病毒感染 气管 支气管细菌感染治疗目标 减轻急性加重的病情 预防再次急性加重治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗菌药 不推荐抗病毒药物预防 戒烟 接种疫苗 掌握治疗知识 单用吸入支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素 43 谢谢
