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1、北京市安全文化建设示范企业集团申请表申请单位：申请日期： 年 月 日北京市应急管理局制申请单位单位地址所属地区单位性质国有 集体 民营(含私营) 合资 外资(含外资控股) 其他法定代表人（或负责人）电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子邮箱员工总数 人安全管理人员人注册安全工程师 人特种作业人员人本企业集团安全生产职能部门：示范企业集团基础条件情况（打或依实际情况填写，申报单位必须如实勾选、填写）： 管辖范围内所有企业申请前3年未发生较大及以上生产安全责任事故，或社会影响较大的责任事故。 集团内部所有企业中开展安全文化建设工作满3年。 注册资本在5000万元人民币以上，具有独立法人资格，
2、至少拥有5家子公司，且至少有2家管辖企业获得北京市及以上安全文化建设示范企业称号。 已开展安全生产标准化创建工作。 通过GB/T28001职业健康安全管理体系认证。 通过所属行业普遍通用的管理体系认证，认证名称 ： 。 建立有系统的安全管理体系，体系名称： 。对照评定标准自评得分： 。企业集团基本情况简介：企业集团自评意见：法定代表人或负责人(签名)： （申请单位盖章）年 月 日推荐单位意见（自主申请单位不用填写）：本单位已核实被推荐单位申请资格、申报材料的真实性和完整性，并确认无误。推荐单位代表人(签名)： （推荐单位盖章）年 月 日企业集团组织结构表序号公司名称类别安全文化建设示范企业命名情况安全管理体系认证情况123456789101112131415注：请填写所有下属企业实体信息，“类别”填写子公司、分公司、参股公司或注明其他类别；“命名情况”填写北京市级或全国级；“认证情况”填写安全生产标准化等级、职业健康安全管理体系或其他行业认可的管理体系认证情况。
