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1、1 第十六章第十六章 恶性肿瘤恶性肿瘤 预计分值 1 2 分 一 治疗原则与注意事项 二 和缓医疗 第一节第一节 恶性肿瘤治疗原则与注意事项恶性肿瘤治疗原则与注意事项 一 一 制定个体化药物治疗方案时 应遵循以下原则制定个体化药物治疗方案时 应遵循以下原则 1 选择肿瘤敏感药物 2 选用毒副作用不同的药物 3 联合应用时相特异性和非特异性药物 4 考虑到患者的个体差异 二 选择合适的给药途径二 选择合适的给药途径 动脉注药 适用于晚期不宜手术或复发的局限性肿瘤的患者 静脉注射 最常用 一般用于刺激性药物 推注 适用于强刺激性药物 氮介 长春新碱 滴注 适用于抗代谢类药物 胞 嘧啶 蝶呤 肌内注
2、射 用于对组织无刺激性药物 腔内注射 用于癌性腹水 胸水 心包积液 膀胱癌等 常用药物有甲氨蝶呤 阿糖胞苷 口服给药 氮芥 环已亚硝脲的不良反应大 应与异丙嗪和碳酸氢钠睡前同服 司莫司汀宜在冷处保存 取出后立即用水送服 口服卡培他滨应注意有无严重腹泻并应大量饮水 三 抗肿瘤药物不良反应及处理三 抗肿瘤药物不良反应及处理 骨髓抑制的表现和处理 骨髓抑制的表现和处理 白细胞下降多于用药后 7 7 10d10d 达最低点 持续 2 2 3d3d 开始回升 2 历时 7 7 10d10d 后回到正常 G CSFG CSF 的用法的用法 治疗性用药 当白细胞总数降至 2 109 L 或中性粒细胞降至 1
3、 109 L 时开始使用 一般用到 WBC 10 109 L 预防性用药 如果患者上个疗程化疗出现 度骨髓抑制 可于下个疗程化疗结束 48h 开始用药 用到患者安全度过 白细胞的最低点而开始回升后 多数需用多数需用 7 7 10d10d 其它副作用的处理其它副作用的处理 1 出现皮疹时 可用抗组胺药 葡萄糖酸钙 糖皮质激素等治疗 2 预防化疗药物引起的恶心呕吐 化疗前 30min 开始给 5 HT3 受体拮抗剂 格拉司琼 昂丹司琼 托 烷司琼等 3 伊立替康引起的腹泻 服用洛哌丁胺治疗 4 预防心脏毒性 采用维生素 辅酶 Q 表 16 2 部分化疗药物引起的特殊毒副反应及处理 兵来将挡 水来土
4、屯 药物名称 主要副反应 处理及预防措施 环磷酰胺 环磷酰胺 异环磷酰胺异环磷酰胺 出血性膀胱炎 停药 充分水化 化疗前 过程中给予美司钠解救 顺铂顺铂 耳 肾 神经毒性 消化 道反应 停药 控制出入量平衡 必要时使用糖皮质激素 止吐 补液治疗 避免合用肾毒性或耳毒性药物 米托蒽醌 米托蒽醌 多柔比星 多柔比星 表柔比星 表柔比星 心脏毒性 骨髓抑制 停药 抗心衰治疗 控制出入量平衡 监测心电图 UCG 计算累积剂量 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 肾毒性 肺纤维化 黏膜损伤 水化 亚叶酸钙 四氢叶酸钙解救 口腔护理等 阿糖胞苷阿糖胞苷 肝损害 护肝治疗 促进尿酸排泄 3 博来霉素 平阳博来霉素 平阳 霉素
5、霉素 肺纤维化 停药 换方案 监测肺功能 紫杉醇紫杉醇 过敏反应 心脏传导阻滞 末梢神经炎 停药 另建给药通路 糖皮质激素治疗 营养神经 B 族维生素治疗 长春新碱 长春新碱 硼替佐米硼替佐米 末梢神经炎 减量 严重时停药 营养神经 B 族维生素治疗 5 5 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶 伊立替康 伊立替康 卡培他滨卡培他滨 腹泻 停药 监测大便情况 服用洛哌丁胺 补液 控制出入量和电解质平衡 抗肿瘤药物引起骨髓抑制 使用 G CSF 的指征是 A WBC 0 5 109 L B WBC 1 5 109 L C WBC 1 0 109 L D WBC 2 0 109 L E WBC 0 3 109 L
6、正确答案 D 答案解析 当白细胞总数降至 2 109 L 或中性粒细胞降至 1 109 L 时开始使用 G CSF 一般用到 WBC 10 109 L A 出血性膀胱炎 B 溶血性尿毒症 C 过敏反应 D 心脏毒性 E 肺纤维化 1 蒽环类药物可引起 2 博来霉素可引起 3 丝裂霉素可引起 4 环磷酰胺可引起 正确答案 D E B A 答案解析 A 出血性膀胱炎 环磷酰胺 B 溶血性尿毒症 丝裂霉素 C 过敏反应 紫杉醇 D 心脏毒性 蒽环类药物 E 肺纤维化 博来霉素 必须立即停止使用抗肿瘤药的情况不包括 A 腹泻超过 5 次 d B 出现血性腹泻 C 任何 2 度以上的不良反应 D 肺纤维
7、化 E 呕吐频繁影响进食或电解质平衡 4 正确答案 C 答案解析 必须立即停止使用抗肿瘤药物的指征有 1 呕吐频繁影响进食或电解质平衡 2 腹泻超过 5 次 d 或出现血性腹泻 3 任何任何 3 3 度以上的不良反应度以上的不良反应 4 心肌损伤 中毒性肝炎 中毒性肾炎 化学性肺炎或肺纤维化 穿孔 出血 栓塞 休克等严 重并发症 第二节第二节 和缓医疗和缓医疗 一 概述一 概述 和缓医疗 过去称为姑息医疗 是指对于不能治愈的晚期慢性病不能治愈的晚期慢性病 如恶性肿瘤 充血性心衰 尿毒 症 COPD 肝硬化晚期 其他严重疾病 在不影响疗效的前提下 尊重患者和家庭成员的意愿 力图预力图预 防 减轻
8、或缓和患者的不适症状 改善其生活质量的疗法防 减轻或缓和患者的不适症状 改善其生活质量的疗法 和缓医疗 姑息医疗 WHO 对和缓医疗理念的 进一步解释 是指对于不能治愈的晚期慢性病 正视正视 生命的全过程 生 老 病 死 尊重死亡的正常过程 既不促进 也不推延死亡 提供提供 有效的缓解疼痛和其他不适症状的治疗 结合心理精神治疗 给予全 面的支持 尽可能提高患者的生活质量 注意注意 对家属的帮助和支持 使其能够面对患者病期和死后的诸多问题 总原则 尊重 有益 不伤害和公平尊重 有益 不伤害和公平 临终关怀 是对于预期寿命少于 6 个月的慢病终末期患者的一项特殊疗护项目 二 常见症状的控制二 常见
9、症状的控制 严重影响疾病晚期及终末期患者生活质量的症状 有 18 种 姑息治疗基本药品 有 33 种 总体原则 1 口服给药 能口服尽量口服 提倡无创给药方式 2 按时给药 不是按需给药 3 按阶梯给药 4 用药个体化 5 注意具体细节 如不良反应的处理 第一阶梯 非阿片类药物第一阶梯 非阿片类药物 多指 NSAIDs 药物 对轻度疼痛疗效肯定 并可以 增强二 三阶药物的效果 有封顶效应 第二阶梯第二阶梯 弱阿片类药物弱阿片类药物 如可待因 二氢可待因 曲马多等 第三阶梯第三阶梯 强阿片类药物强阿片类药物 主要药物有吗啡 有多种剂型 如注射剂 即释片 缓释片 芬太尼注射剂或透皮贴剂 美沙酮 哌
10、替啶 二氢埃托啡 羟考酮 常见症 状处理 一 疼痛控制 疼痛评估方法疼痛评估方法 数字评分法 用 0 10 的数字代表不同的疼痛 0 为无痛 10 5 为最剧烈的疼痛 1 1 3 3 分分 为轻度疼痛 4 4 6 6 分分 为中度疼痛 7 7 1010 分分 为重度疼痛 止痛治疗的目标止痛治疗的目标 规律服用镇痛药规律服用镇痛药 早期早期 以无痛为目标以无痛为目标 后期以疼痛不影响睡眠为目标 其次其次 以在白天安静时无疼痛 即解除休息时疼痛 为目标 最后最后 以站立 活动时短暂无疼痛 解除站立或活动时疼痛 为目标 二 其它症状 控制 便秘便秘 可以加强通便药物 严重时灌肠治疗 口干 严重的口臭
11、口干 严重的口臭 可以加强漱口 恶心及呕吐恶心及呕吐 使用氟哌啶醇 昂丹司琼 有痉挛和疼痛或出现呕吐时可以使用东莨菪碱 尿潴留尿潴留 应按时排尿 会阴热敷 膀胱区按摩 导尿等 厌食症 恶病质 脱水厌食症 恶病质 脱水 醋酸甲地孕酮 糖皮质激素 针对口腔痛性粘膜炎配备作为餐前含漱并吞咽的悬浊液针对口腔痛性粘膜炎配备作为餐前含漱并吞咽的悬浊液 苯海拉明酏剂 利多卡因 2 4 抗酸剂 例如 氢氧化镁铝 盐酸苯海拉明 常用止痛药物的给药方案 常用止痛药物的给药方案 1 曲马多 50 100mg im 临时使用 缓释片剂 50 100mg qd 或 q12h 如果用至 200mg d 未能控制疼痛 应该
12、转为强阿片类药物 2 复方双氢可待因片 1 2 片 q4h 或 q6h 最大剂量不超过 8 片 d 3 吗啡 30 60 mg d 口服 5 10mg 皮下注射 q4h 4 硫酸吗啡缓释片 美施康定 用药硫酸吗啡缓释片 美施康定 用药 TIMETIME 原则 原则 T T 调整剂量调整剂量 10 30mg q12h 开始 每 24h 调整一次剂量 至疼痛完全缓解 I I 增加剂量增加剂量 若疼痛无缓解 则按照 30 50 的幅度增加剂量 直至疼痛完全缓解 M M 剂型变化剂型变化 应用速释吗啡处理突破性疼痛 剂量是硫酸吗啡的 1 4 1 3 同时考虑增加下一次美施 康定的用量 E E 疗效评估
13、疗效评估 随时评价患者对疼痛及止痛治疗的反应 5 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 慢性持续止痛 一贴可持续贴用 72h 口服吗啡 90mg 24h 与芬太尼贴剂 25ug h 等效 三 患者教育三 患者教育 1 不需要忍受疼痛的折磨 规律服用镇痛药 必要时调整药物剂量 让患者无痛地生活 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 以保证患者生活质量 2 对于预期生命小于 2 周的患者 不推荐过度应用肠外营养支持和治疗 关于癌症及其止痛治疗 错误的是 6 A 需要根据疼痛的强度选择理想的药物 B 疼痛控制按需给药 C 疼痛评估是规范化镇痛治疗的前提和基础 D 早期止痛治疗的目标是无痛 E 对于预期生命小于 2 周的患者 不推荐过度应用肠外营养支持治疗 正确答案 B 答案解析 疼痛控制按时给药 不是按需给药
