《规范化术后镇痛管理--徐建国.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《规范化术后镇痛管理--徐建国.ppt（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、05 04 2020 1 规范化术后镇痛管理 南京军区总医院徐建国 05 04 2020 2 疼痛治疗新进展 注重镇痛效果 同时关注不良反应和生活质量危险因素分层并采取不同的防治方案口服镇痛 适于日间手术和能口服的患者PCA镇痛 静脉 硬膜外 皮下 蛛网膜下腔多模式镇痛和超前镇痛周围神经和局部阻滞 05 04 2020 3 术后疼痛调查 Overallpain 82 ofsample Painafterdischarge 75 ofsample n 250randomlyselectedpatientswhorecentlyhadinpatientoroutpatientprocedures
2、Slight Moderate Severe Extreme Painintensity 73 68 47 21 52 21 Apfelbaumetal AnesthAnalg2003 97 534 05 04 2020 4 Surgical 21 Medical 14 Pain 38 ADE 3 N V 3 Bleeding 4 Other 17 门手后患者当日返院原因 疼痛占第一位 Meanchargesforpatientsre admittedduetopainwere 1 869 4 553pervisit 38 ofpatientsre admittedforpainhadunde
3、rgoneorthopaedicprocedures Meaninpatientre admissionsforpain 13 902 11 732pervisitADE adversedrugeventN V nausea vomiting Coleyetal JClinAnesth2002 14 349 05 04 2020 5 术后慢性疼痛长期存在 胆囊切除术 术后19个月 26 患者存在手术相关慢性疼痛胸廓切开术 术后33个月 61 患者存在手术相关慢性疼痛疝修补术 术后38个月 14 15 的患者存在手术相关慢性疼痛乳房切除术 术后3 5年 19 51 的患者存在手术相关慢性疼痛截肢
4、术 术后26年 78 存在 术后55年 66 的患者存在手术部位慢性疼痛 Anesthesiology 2000 93 1123 33 05 04 2020 6 术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化 已证实 异氟烷0 2 0 3 MAC 雷米芬太尼麻醉后 使用纳洛酮拮抗阿片药物后可能出现疼痛高敏 又称夸张性疼痛 术后疼痛高敏与NMDA受体高表达 一氧化氮和一氧化氮合酶以及中枢炎性反应相关 05 04 2020 7 术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化 动物实验和人体研究表明 组织损伤后中枢神经内COX2诱导表达增加 可能细胞因子中介了这一反应 周围炎性反应时白介素1 TNF IL6等表达明
5、显增加 已肯定IL6是外周 中枢炎性反应的信使 而有研究表明TNF 和白介素1 在血和脑脊液中增加不明显 05 04 2020 8 术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化 COX2抑制药可减低IL6和IL1 诱导的脑脊液PGE2增高达86 而COX1抑制药作用为28 COXIBS的脑脊液穿透能力不一 不与血浆蛋白结合的COXIBS是决定脑脊液中药物浓度的主要因素 Valdecoxib15min到达脑脊液 50min达峰浓度 维持6 14ng ml数小时 40mg单次静推 而50 抑制浓度IC50为1 57ng ml 05 04 2020 9 术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化 动物实验表明
6、 福尔马林诱导的痛敏可被预先使用西乐葆制止 而事后用药无效 但蛛网膜下腔注射在痛敏产生前后均有抑制作用 非选择COX抑制药仅在高剂量蛛网膜下腔注射时有预防作用 故COX2在中枢和外周敏化起重要作用 一旦中枢敏化形成 局部注射COX2抑制药作用不佳 而蛛网膜下腔注药仍有一定作用 05 04 2020 10 术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化 在体外T细胞COX2诱导基因表达需1h 诱导蛋白表达改变需6h 腰池脑脊液Westernblots蛋白表达显示脊髓背根COX2蛋白表达增加 而COX1表达不增加 05 04 2020 11 疼痛治疗不充分的原因 疼痛处理知识不足疼痛评估不当怕 滥用 怕药
7、物副作用怕触犯政府政策 05 04 2020 12 急性疼痛管理 APSs AcutePainService是一种对手术病人 产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或机构 美国健康管理政策和研究署 APS作用包括 治疗术后痛 创伤痛和分娩痛 推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法 提高病人的舒适度和满意度 降低术后并发症 05 04 2020 13 急性疼痛管理组 组成 以麻醉医师为基础 美国 麻醉医师指导下的护士负责 瑞典 以专业护士为基础 英国 占39 运作方法 麻醉医师术毕通知APS 选择镇痛方法 开出相应医嘱 PICU护士准备药物 设备 登记和标准化疼痛技术 病房护士接收病人 监测
8、和评估镇痛 与APS联系 APS定期巡视 评估效果的副作用 处理相关问题 05 04 2020 14 疼痛病人的监护 镇静水平评分SPO2 恶心 呕吐瘙痒 便秘 排尿障碍 出汗感觉和运动障碍呼吸抑制和其它副作用定期评估 强度判定疼痛强度评分 休息和运动时 05 04 2020 15 疼痛评估 疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验 Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamageordescribedintermofsuchdamage 05 04 202
9、0 16 疼痛评估 视觉模拟评分 VAS 疼痛强度简易描述量表 VRS 疼痛数字强度量表 NRS nomildmoderatesevereunbearable 4 7 05 04 2020 17 面部表情评分 12345 3 5岁小儿疼痛强度评估 05 04 2020 18 婴儿疼痛强度评估 ObjectivePainScale0 10 mod Hannallah Broadmanetal 1987 ObservationCriteriaPoints 05 04 2020 19 急性疼痛不能缓解的后果 心肌缺血 交感神经兴奋性增加 心肌氧耗增加 胃肠道作用 叹气样呼吸 增加分解代谢损伤 焦虑和
10、恐惧 外周或中枢敏化 胃肠停滞 肺不张低氧血症高碳酸血症 伤口愈合不良肌肉组织降解 睡眠欠佳或无助感 可用药 恢复延缓 肺炎 虚弱或重建不良 精神疾病 急性疼痛 GI gastrointestinal 05 04 2020 20 治疗引起的副作用评估 便秘瘙痒恶心呕吐排尿困难出汗呼吸抑制镇静 05 04 2020 21 通过睁眼评估镇静等级 0 清醒1 呼之睁眼2 摇之可睁眼3 不能被唤醒 急诊 0 无 警觉1 轻度 易唤醒2 中度 不易唤醒3 重度 无反应 通知麻醉医生 镇静评分 05 04 2020 22 呼吸抑制的指标 氧饱和度 指标 呼吸率 8 minSPO2 90 鼻导管给氧 SPO
11、2 85 无鼻导管 05 04 2020 23 血压 心率 血压 收缩压 180mmHgor 90mmHg脉率 140 minor 50 min Everydisorderisnotonlyasignfor toomuch butalsocanbeasignfor toolittle concerningpaintherapy 每一个细节都值得关注 尤其对疼痛治疗来说 05 04 2020 24 PCEA并发症 重度硬膜外血肿 1 150 000硬膜外脓肿 0 2 2 10 000轻度排尿困难 15 28 尿潴留 15 47 体表感染 从第4天 30 恶心 呕吐 呼吸抑制 褥疮PCEA不充足或
12、导管移位 InstallationofaEpiduralCathethersometimesmaydelaysurgery 05 04 2020 25 PCEA 限制和不足 可能发生运动障碍 肌肉进行性乏力感觉障碍 躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害 05 04 2020 26 PCEA的优点 更完善的止痛 不影响神智和病情观察 也可做到不影响运动和感觉功能 在下腹部和下肢手术 几乎可以完全制止过高的应激反应 T3 T5硬膜外手术后镇痛 可改善冠状动脉血流量 减慢心率 有利于纠正心肌缺血 下肢硬膜外手术镇痛 下肢深静脉血栓的发生率较低 05 04 2020 27
13、 PCEA的配方 鉴于任何局部麻醉药椎管内长期 高浓度使用都可能有脊神经毒性 主张使用低浓度局麻药与阿片药合剂 既能达到止痛的相加和协同作用 又能减低两药的用量 避免副作用 舒芬太尼0 3 0 6ug ml与0 0625 0 125 罗哌卡因合剂能达到良好的止痛而不影响运动功能 更高浓度的舒芬太尼将导致剂量依赖的瘙痒 更高浓度的罗哌卡因将导致运动麻痹 05 04 2020 28 PCEA配方 芬太尼1 5ug ml与0 1 0 15 罗哌卡因合剂也是术后硬膜外镇痛的常用配方 芬太尼2 3ug ml与0 125 罗哌卡因合剂在80 90 患者取得良好镇痛 但在少数患者不能达到良好镇痛 如增加罗哌
14、卡因浓度至0 15 虽能改善疼痛 但却导致运动麻痹 单纯使用局部麻醉药如0 2 罗哌卡因或布比卡因 或0 5 1 0 利多卡因也用于短时间手术后镇痛 单纯使用2 3mg吗啡硬膜外镇痛起效慢 镇痛虽无平面 但药物随脑脊液向脑室方向移动可能带来延迟性呼吸抑制 加之作用时间长 12h以上 调整剂量不易 已不采用 05 04 2020 29 PCEA配方 常用的局麻药为 罗哌卡因 布比卡因 左旋布比卡因 较少用的局麻药为 利多卡因 氯普鲁卡因 常用的阿片药为 吗啡 舒芬太尼 芬太尼 较少用的药还包括 可乐定 丁丙诺啡 氟哌利多 新斯的明 05 04 2020 30 PCIA PCA是中到重度术后疼痛最
15、好的止痛方法 该法简单易行 病人满意度高 疗效与副作用比值大 PCA需设置负荷剂量 术后立刻给予 药物需起效快 剂量应能制止术后痛 避免术后出现镇痛空白期 持续剂量 保证术后稳定血药浓度和持续镇痛效果 冲击剂量 需能快速制止暴发痛 锁定时间 保证一次药物达到最大作用后再给予第二次剂量 05 04 2020 31 PCIA 在急性疼痛 强阿片药的镇痛剂量有相关性 度冷丁100mg 曲马多100mg 吗啡10mg 阿芬太尼1mg 芬太尼0 1mg 舒芬太尼0 01mg 05 04 2020 32 PCIA 负荷量 吗啡1 3mg或等效剂量其它阿片药间隔时间 吗啡15 20min 其它阿片类药5 1
16、0min 曲马多5 6min 冲击剂量 约相当于日剂量1 10 1 12 背景剂量 曲马多400mg 24h 吗啡25 30mg 24h 对芬太尼等脂溶性高 蓄积作用强的药物应不用或仅用低剂量 05 04 2020 33 多模式镇痛 迄今为止 尚无一种镇痛药对所有类型疼痛均可止痛而无副作用 疼痛机制复杂 无一种药物对所有机制均有抑制作用 联合使用作用机制不同的止痛药物 可能达到镇痛作用相加或协同 副作用降低 疼痛机制和产生复杂影响被更大程度的阻滞 05 04 2020 34 多模式镇痛 对乙酰氨基酚和NSAIDs与阿片类合用有节吗啡和降低副作用的效应 对乙酰氨基酚与NSAIDs合用有镇痛相加或协同作用 氯胺酮与吗啡或非阿片类止痛药合用有制止疼痛高敏和痛觉异常作用 05 04 2020 35 多模式镇痛 常用药物包括 对乙酰氨基酚 NSAIDs 曲马多 阿片类药 常用的辅助药包括 氯胺酮 抗惊厥药 加巴喷丁 普瑞巴林 抗心律失常药 利多卡因 镇静药和催眠药等 不能同时使用两种以上NSAIDs 不主张同时使用两种作用受体相同 作用时间相仿的阿片类药 05 04 2020 36 超前镇痛 对
