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XX县医疗救助申请审批表（乡镇）编号： 申请对象基本情况患者姓名性别家庭人口对象类别户籍类别家庭住址身份证号联系电话开户银行户名账号如患者非申请人本人，请填写本部分住址与患者关系联系电话开户银行户名账号医疗情况患病种类治疗医院入院时间医疗总费用医保已报销金额（元）个人应自付费用（元）已享受医疗救助情况日期治疗所在定点医院名称或民政部门医疗救助机构名称医疗救助金额家庭成员基本情况姓名年龄与患者关系工作单位（就读学校）月收入 （含退休金）备注证明材料口身份证 口户口簿 口村、乡镇证明 口疾病诊断证明 口有效医疗费发票口医保或新农合报销凭证 口低保证 口五保证 口残疾证（前六项为必选项）审核审批意见乡(镇)审核意见（加盖公章）：经审核，该申请对象符合救助条件，同意解决医疗救助资金 元。负责人：年 月 日县社会救助局审批意见： 负责人： 年 月 日说明：“口”表示可供选择项，请在您所要选择的项前打“”，申请人应带齐所选“口”内证明材料向县社会救助机构提出申请；本表一式二份，县民政局社会救助管理局、乡镇人民政府民政与劳动保障办各一份。
