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1、乡镇卫生院建设与管理标准编制说明（试行）编制说明 乡镇卫生院是农村医疗卫生服务体系的枢纽，也是建立农村基本医疗卫生制度的关键。近年来特别是新医改实施以来，在各级各部门的共同努力下，我省乡镇卫生院建设与管理取得了显著成效，但在乡镇卫生院标准化建设、规范化管理以及群众满意度方面还有差距，同时还不同程度的存在全科医疗功能定位不够明确、全科医生队伍建设滞后、服务能力不强等问题，距人民群众的基本医疗卫生服务需求和建立分级诊疗体系的需要尚有较大差距。为此，我委研究制定了了山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行），引导乡镇卫生院突出和强化全科医疗功能，加强标准化建设和规范化管理，提升基本医疗与公共卫生服务能力
2、，提高人民群众对基层医疗卫生服务的满意度，逐步建立起“基层首诊、双向诊疗、全专结合、急慢分治”的医疗服务体系和模式，为提高人民群众的健康水平做出重大贡献。一、标准研制的政策依据本标准是根据乡镇卫生院建设标准（建标2008142号、卫办规财发2008191号）、乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发201161号）、国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发201123号）山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见（鲁政发201234号）、山东省乡镇卫生院基本标准（鲁卫医发20142号）、山东省卫生厅、山东省中医药管理局关于加强医疗机构标准化建设的意见（鲁卫医发20141号）以及国家卫生计生委“
3、建设群众满意的乡镇卫生院”活动工作方案（国卫基层发201446号）等文件中的标准规定和政策要求为依据研制确定的。研制过程中，为方便与下一步开展乡镇卫生院等级评审工作相衔接，在总结我国第一周期乡镇卫生院评审工作经验基础上，学习借鉴了近两年国家二、三级综合医院评审办法、评审标准及其实施细则的具体内容，以及其他省（直辖市、自治区）乡镇卫生院等级评审标准及其实施细则，最终决定将标准与实施细则合二为一，形成一个标准与实施细则融为一体的综合版。为增强该标准在具体实践应用中的可操作性，指导乡镇卫生院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生计生行政部门加强行业监管，同时也为了各乡镇卫生院在创建迎评过程中进行自查
4、自评、以及评审专家的现场评审工作提供方便，在撰写体例与格式上沿用了国家二、三级综合医院评审标准实施细则的基本形式。二、本标准的适用范围山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）适用于全省依法执业的乡镇卫生院。本标准所界定的乡镇卫生院，特指是由政府举办、经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，取得医疗机构执业许可证，准子向本乡镇行政辖区内的居民提供全科医疗服务，包括常见病、多发病基本医疗，预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务与管理，计划生育技术服务与管理、乡村卫生一体化管理等综合卫生服务职能的医疗机构。中心卫生院在全科医疗机构建设中应发挥示范带头作用。因乡镇行政区划撤并而撤并的乡镇卫生院，已更名
5、为现乡镇卫生院分院的，须参照本标准纳入现乡镇卫生院进行一体建设和管理。城镇街道卫生院建设和管理参照本标准执行。三、本标准的内容框架本细则共设置8章72节316条标准与监测指标。第一章至第七章共64节266条标准，用于乡镇卫生院规范建设与与管理以及自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院现场评审（实地评价）依据使用。第八章共8节50条监测指标，用于对乡镇卫生院的日常运行、基本医疗与公共卫生服务质量安全指标的监测及评审后的追踪评价。本标准中引用的疾病名称与ICD10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。四、标
6、准的项目分类（一）基本标准适用于全省所有乡镇卫生院。（二）核心条款为保持乡镇卫生院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与乡镇卫生院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由乡镇卫生院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第七章各章节的条款分布名称节条款核心条款六第一章功能定位和职能任务516254第二章基本医疗服务725356第三章患者安全1024266第四章医疗质量安全管理与持续改进13701666第五章护理管理与质
7、量持续改进525462第六章公共卫生服务12465612第七章乡镇卫生院管理12601126合 计6426646642五、考核与评审（一）标准条款将采用A、B、G、D、E五档表达方式A优秀B良好C合格D不合格E不适用（是指卫生计生行政部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）判定原则是要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求，要到“A优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的
8、性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无六、评审结果与使用我委将依据本标准制定具体的乡镇卫生院评审办法，并根据评审结果确定乡镇卫生院等级、示范乡镇卫生院及群众满意乡镇卫生院。具体评审办法另行制定下发。鼓励城市社区卫生服务中心参照本标准加强标准化建设，强化全科医疗服务功能，提升服务能力和水平。6山东省乡镇卫生院评价判定标准内容类别第一至第七章基本标准核心条款备注C级B级A级C级B级A级床位床位使用率甲 等906020100%70205065可选标准为必选内容乙 等805010100%601020
