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1、乡镇卫生院医疗质量安全管理与持续改进标准化建设与管理标准一、医疗质量管理组织评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 有医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科（室）主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。1.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理
2、组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。1.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【责任料室】医务科【支撑材料】1有成立医院质量管理组织的文件件（各小组组成及职责）；2有医院质量管理组织架构图；3制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（包括全院与各科室部门的质量与安全指标）及保障落实的相关制度和措施落实改进意见的会议记录；4有医疗质量相关培训、专题会议、总结活动及其会议记录；5职能部门对各科室有定期医疗质量督导记录和定期考核记录。【创评方法】1查看相
3、关文件并复核材料质量；2访谈12位院领导及职能科室部门负责人了解有关管理目标与职责要求。【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持1.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划
4、并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。1.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【责任科室】职能部门、各业务科室【支撑材料】1科室质量与安全管理小组成立文件；2科室质量与安全管理管理制度与工作计划；3科室质量与安全管理会议记录及相关工作记录如交接班、消毒、危急值记录等资料；4科室质量与安全管理小组活动记录本；5科室内部质量与安全自查、督导记录及改进措施；6本科室相关数据的定期总结及分析报告。【创评方法】1查看科室相关资料及记录材料。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并1.能够运用质
5、量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。1.1.2 实行医疗质量责任追究制。明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。1.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会，人员构成合理，职责明确【C】1.有医院质量与安全管理委员会。2.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。【责任科室】医务科【支撑材科】1有成立医院质量管理组织的文件（各小组组成及职责）。【创评方法】1查看相关文件材料并复
6、核材料质量。【B】符合“C”，并医院质量与安全管理委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能。1.1.2.2医院质量与安全管理委员会承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，技师反馈，落实整改。【C】1.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。2.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估，工作有记录。3.定期分析医疗质量评价工作的结果。【责任科室】医务科【支撑材料】1各职能小组调整文件；2重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估记录；3全院医疗质量与安全管理工作定期总结会议记录（影像、纪要、总结）；4医疗质量定期督导、总结、分析
7、记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，提出改进方案。1.1.3 医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理工作，落实持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。1.1.3.1医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。【C】医疗、护理等管理职能部门根据乡镇卫生院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。【责任科室】医务科、护理部【支撑材料】1质量与安全管理工作计划与考核方案；2各职能科室定期考核记录、质控总结；3重点部门、关键和薄
8、弱环节进行定期检查与评估以及多部门质量管理协调机制。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈医务科或护理部主任。【B】符合“C”，并1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2.有多部门质量管理协调机制。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显。二、医疗质量管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。1.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.
9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗质量管理规章制度；2医疗质量考核方案与管理流程；3医疗质量定期考核记录和考核总结分析。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈考核改进成效。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、产房
10、等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗质量关键环节管理标准与措施；2有重点部门的管理标准与措施；3对关键环节、重点科室有定期考核记录；4职能科室对所管辖业务科室的质量督导、监管、考核、总结、分析、改进记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈相关职能科室人员对本科室医疗质量标准掌握情况；3访谈相关职能部门改进效果。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.
11、2.2 建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。1.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.有符合法律法规、规章规范及相关标准的乡镇卫生院质量管理制度，且符合本院实际。2.质量管理规章制度有明确的核心制度。【责任科室】医务科【支撑材料】1卫生院医疗质量管理制度汇编；2.医疗质量管理核心工作制度汇编3修订和更新卫生院质量管理制度的会议记录或辅证材料。【创评方法】查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并能够覆盖本院医疗全过程。【A】符合“B”，并能够定期修订和及时更新
12、卫生院质量管理制度。1.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关质量管理制度。3.有主管职能部门监管。【责任科室】医务科【支撑材料】1全院及科室核心制度培训、落实资料；2各科室医疗质量自查及整改记录及职能主管部门的督查记录；3职能部门对各科室的医疗质量督导汇总、持续改进辅证资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名员工核心制度掌握情况【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.2.3有
13、临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【责任科室】医务科【支撑材料】1各专业临床诊疗指南、专业技术操作规范（汇编纸质版或电子版）；2院科两级医疗规范和指南的培训记录；3各科室的业务学习记录。【创评方法】1、查看相关材料；2、抽査一到两个科室学习记录。【B】符合“C”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南编印成册，每个员工在任一科室都能方便查阅到。2.对规范、指南执行情况有督导检查与整改措施【A】符合“B”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南有网络版，每
14、个员工在院内任一互联网终端都能方便查阅到。2.能够根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。1.2.3 开展医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 强化训练，做到人人达标。1.2.3.1强化医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 培训与考核，做到人人达标。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。1.有指定部门或专职人员负责实施。【责任科室】医务科【支撑材料】1.“三基三严”培训计划与实施方案2“三基”考核记录（理论、技能考试成绩单，签到表、影像材料）；3培训训实施的记录资料（文字、视频、音频）。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量。2现场抽考3名医务人员三基理论与技能。【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。1.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。1.2.1.1有医疗风险管理方案。【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制
