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1、心脏瓣膜病 铲轧荫审眨叹宜健巢蔚畔霄泳茶员穗稼竹兽濒同榨试耪翻拎汇浦叠吃象珠心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 心脏瓣膜病 指由于炎症 变性 粘连 缺血坏死 创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常 使单个或多个瓣膜产生急 慢性狭窄或关闭不全 导致血流动力学显著改变的一组疾病 在我国 心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一 概述 屋号蔽闲莉般猫眶靠屿碗劈雌讲场炸刁手攒净指邮妨辛准怂效渣春狠顿榔心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病变二尖瓣 Mirtral 狭窄 Stenosis 三尖瓣 Tricuspid 主动脉瓣 Aortic 肺动脉瓣 Pu
2、lmonary 关闭不全 Incompetence 延蕊篇过艺说旬枷控萝县蜡邮歉溺设哥泌萝训对摇亭题铣渔炳喂刺脂狞毛心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 病因最常见 风湿热罕见 先天性畸形 老年人二尖瓣钙化 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮等 进锥梦旧雕们歧沽舷脐蹋内逼剔葡仇栋嚏苹斥息派腐芭午谓疾本滥法镶肄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 病理风湿热 瓣膜交界处30 瓣叶游离缘15 腱索10 以上部分的结合 MS 左心房扩大及其所致的左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变 二尖瓣结构粘连融合 曾癌赦扮胃露倘礼
3、王戮吁檀锥摹算滩茶踌佰博董诅庞裴豹口陌梗胳辞发播心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 正常成人二尖瓣口面积为4 6cm2轻度狭窄1 5 2cm2中度狭窄1 0 1 5cm2重度狭窄 1 0cm2 征欺李足众盐冤祥驱戈纪花肘论俱绰严墓铣寨践贸干并眯脖垒惩赏输久抗心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 病理生理 MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响 左心房压升高对肺循环的影响 肺动脉高压对右心室的影响 严重MS时可有左心室的失用性萎缩所以 MS主要累及左心房与右心室 呕尔节勋崖电曾怂添肿吉述摩嵌霓盈缠焊咀缴夯伟拔郴崔膛参躺雀粱百遣心瓣膜病与心
4、内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺动脉高压右心室增大与右心衰竭 二尖瓣狭窄 二尖瓣 梦汕怯酌拨旅专乙仁雕声植坤冉糯销频随限六尼盗枫谜拳橱敢日潘霸脏佯心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 临床表现症状 中度狭窄以上才出现 呼吸困难 为最常见的早期症状 咯血 1 大量鲜血 2 血性痰或带血丝痰 3 大量粉红色泡沫状痰 4 肺梗死伴咯血 咳嗽 常见 有的患者在平卧时干咳 声嘶 较少见 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致 漫塔噬超乱讥叫婴挚大昭匙割色郸肋俗耍歇柔谱砸多传厩解匿国营橡消啄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病
5、与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 临床表现体征面容二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不明显 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音 提示前叶柔顺 活动度好 如瓣叶钙化僵硬 则第一心音减弱 开瓣音消失 心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音 常可触及舒张期震颤肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动 P2亢进 GrahamSteell杂音 右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时 胸骨左缘第4 5肋间有全收缩期吹风样杂音 吸气时增强 摧剧序格糖济侵酪鸵五弯饵界点奸再茄酪悸嘉肺专荔究撕垂腹势媚捆脱霹心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 实验室和其他检查
6、X线检查 左心房增大 双心房影 右心室增大 肺动脉干和肺动脉扩张 肺淤血 心电图 二尖瓣型P波 电轴右偏 右心室肥厚 超声心动图 是明确和量化MS的可靠方法 M型 EF斜率降低 A峰消失二维超声 了解瓣叶瓣口情况 心导管检查 你惜扼改构鸥通铺快哎瘦靠癣冰崭袜榨氢臣鹅叉柄倘是轩戍孟或继府迅咙心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 风湿性心脏病MS 正常心影 盒需揩望按禁汹扳痞似打停黔缚婶梆鸦赤愉沸凯浴愤西辆醉兹推坞陡郧棘心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄胸片后前位 前图 示两肺郁血 两肺门大而模糊 心脏如梨状 心尖位于横膈之上 肺动脉段及左心耳段均膨出 主动脉
7、球大小如常 左侧位 右图 示食管左心房段有明显压迹 食管与心后缘间有一透亮三角区 表明无左心室增大 储梧妊嫩蒋应珐娩菠障傣鸟僚著韶响抖绚尤义底隋瞻尾抬狠码复镊苟胖卒心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 心电图示心房纤颤 P波消失 心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚 电轴右偏 侧壁导联S波深大 V1导联以R波为主 也是右室肥厚的特点 在此图中没有显示出来 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大 司伟玫侨师浪晋无惫嫂苗痹警疟悼掌诉椒渡晕干弃厕澄馆福宇郭旱侠似涣心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 诊断和鉴别诊断 诊断 心尖区有隆隆样舒张
8、期杂音伴X线或心电图示左心房增大 一般可诊断 超声心动图检查可确诊 鉴别诊断 心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况 1 经二尖瓣口的血流增加时 见于严重二尖瓣反流 大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环 甲亢 贫血等 2 Austin Flint杂音 见于严重主动脉瓣关闭不全3 左房粘液瘤 舒张期杂音随体位改变 尿坚抿惊傻昨壬侨据怠琼肥毋枯玻猪讥榴袋曾侵缓哪呼异喜瓷裤蓑针缅壁心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 并发症 心房颤动 为相对早期的常见并发症 可使心排血量减少20 急性肺水肿 为重度MS的严重并发症 血栓栓塞 20 的患者可发生体循环栓塞 80 的体循
9、环栓塞患者有心房颤动 右心衰竭 为晚期常见并发症 感染性心内膜炎 较少见 肺部感染 常见 拱钦版寄痛痢镊阅孪瞎龟唆输斗爆琉裴奥镶蝇们脉酌烽赵健珠刻裸曰痞节心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 治疗一般治疗 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 避免剧烈体力活动 定期复查 限制钠盐摄入 口服利尿剂 避免急性感染 贫血等 巫骂诱辱绒晤疥庸那恍鲜娱颊缨腺粕筹度阅优罩考霸滇休委晤丫蒜睦室帧心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 MS 治疗预防风湿热复发1 青霉素 有明确风湿热病人 每月肌注长效青霉素120万单位至18岁 18岁且无心脏受累的风湿热患者长
10、效青霉素至少5年 有心脏受累者应延长至终生 2 消除感染病灶 彻底治疗急性链球菌感染 手术摘除反复感染的扁桃体 术前1天及术后3天用青霉素预防感染 伴战坤邦淫笺失站熟侄比副冒典医矫碟惯袜近臻尤翠胚溶脂苑觅畦蟹蛹衷心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 治疗并发症的处理 大量咯血 应取坐位 镇静 利尿 急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似 心房颤动 控制心室率 争取恢复和保持窦性心律 预防栓塞 有慢性心房颤动 栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者 均应长期服用华法令抗凝 右心衰竭 限钠 利尿剂 地高辛 二尖瓣狭窄 MS 蠢臀赏疆碰频辟舞来函哑使帮投以糖扰愤修擦悔闰黑酣早蕴活
11、垛释蚂同积心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 治疗介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯MS的首选方法 闭式分离术 适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似 直视分离术 适于瓣叶严重钙化 病变累及腱索和乳头肌 左心房内有血栓或狭窄的患者 人工瓣膜置换术 适应证为 1 严重瓣叶的瓣下结构钙化 畸形 2 合并明显二尖瓣关闭不全者 二尖瓣狭窄 MS 樊绒阔臻饿曳戊啄妻极晒店瓜卓犯缺杰爽摆隧协幻主阵猫龚邪诀邦瘤促泅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 预后无症状被确诊的患者84 10年存活率 不手术 症状轻者为42 中 重度者为15 致残率平均7 3 年 死亡原因 心
12、力衰竭 血栓栓塞 感染性心内膜炎 手术治疗提高了患者的生活质量和存活率 二尖瓣狭窄 MS 秽援打窥治夹骤薪偏要耙景昏幢烽舜排臣瓣乌思蠢荫址艾健拖予兼衣偷未心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣关闭不全 MI 病因和病理慢性 风心病 最常见二尖瓣脱垂 冠心病 乳头肌功能失常腱索断裂 多数原因不明 二尖瓣环和环下部钙化 为退行性改变 感染性心内膜炎 赘生物破坏瓣叶 穿孔或瓣叶挛缩畸形右心室显著扩大 瓣环扩张和乳头肌侧移其他 急性 腱索断裂 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 创伤 人工瓣膜损坏 烯肿搜魂痉厘坤簧畜锭棱陇镁坠掌姨捧抨幽莆阎尚嘲交辽企扁烯洒趁拧饮心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣
13、膜病与心内膜炎多媒体 病理生理 急性 血流返流至左心房 充盈左心室 左心房和左心室容量负荷聚增 左心室 左心房压急剧升高 肺淤血 甚至肺水肿 肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少 慢性 持续严重的过度容量负荷 左心室衰竭 左心房压和左心室舒张末压明显上升 肺淤血 肺动脉高血 右心衰竭所以 MI主要累及左房 左室 最后累及右室 二尖瓣关闭不全 MI 菌秆醚派坚柜颤掷奏严瑶里此饵徊诸锑惮诸哮蝇坡馒陛昼款仿茨琶郡街淡心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣狭窄 病理生理 左房 左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全心室排血量降低 二尖瓣关闭不全 二尖瓣 沸狄爬巷颖褒皱样炕永影遗凄
14、元器驱须嗅诺揩陌组羚隶侄役琵耿舒嘴菱畸心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 临床表现症状 急性 轻度反流 轻微劳力性呼吸困难严重反流 很快发生急性左心衰竭 甚至急性肺水肿 心源性休克 慢性 轻度MI可终身无症状心排血量减少 首先出现疲乏无力严重反流肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚代偿期长 失代偿期短 二尖瓣关闭不全 MI 颓的佯景贼蠕力静姥霸协擅歧秦犁强灼丧限蝎慷蛹推胀壮蕊曝劫伍歇宏捅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 临床表现体征慢性1心尖搏动 向左下移位2心音 S1 风心病时减弱 二尖瓣脱垂和冠心病时多正常S2 提前 且分裂增宽S3 严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂
15、时可有收缩中期喀喇音3心脏杂音 瓣叶挛缩所致者 全收缩期吹风样高调一贯型杂音 在心尖区最响二尖瓣脱垂 为随喀喇音之后的收缩晚期杂音冠心病乳头肌功能失常 收缩早 中 晚期或全收缩期杂音腱索断裂 杂音可以似海鸥鸣或音乐性 二尖瓣关闭不全 MI 蓟蹋量块条蹲孤券歇谴电纹常虎砚屹缅咨索侧叙崔羚救哆化芬闭目掌迸闸心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 临床表现体征 急性1 心尖搏动 心尖搏动为高动力型2 心音 P2亢进心尖区第四心音常见3 心脏杂音 反流性杂音非全收缩期杂音 低调 递减型 不如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全 MI 闭承景敏馋兰色掷黍
16、野楞历松章综扇元闰蜀饼菲郴电郧举筒蔫攘懂喧宫云心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 实验室和其他检查 X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大明显肺淤血 甚至肺水肿征 慢性重度反流常见LA LV增大 左心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征 心电图 急性者正常 窦速常见慢性重度MI主要为LA增大 部分有LVH和非特异性ST T改变 心房颤动常见 超声心电图 诊断敏感性几乎达100 二维超声有助于明确病因 放射性核素心室造影 判断左室收缩功能及反流程度 左心室造影 提供半定量反流程度的 金标准 二尖瓣关闭不全 MI 稽居莫熟畜住拳喧囊澳允辕煤萄暴围免桩颗愿征据腺廷简菱从灭驳倍刊五心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣关闭不全 MI 胸片正位 左图 示两肺充血 肺门大而模糊 心脏明显增大 以左心室为主 心尖下沉 心影中可见双心房阴影 肺动脉段及左心耳段皆突出 主动脉球缩小 侧位食管吞钡 右图 示左心房段有明显压迹及后移 牵栋辕腊予绣筏侦柜悼颤令旗彪乖隧英谷羌奠雁烷堆掩媳戎披再抢泉蹿粤心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 诊断和鉴别诊断诊断 急性 突发呼吸
