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1、耐药细菌感染与治疗药物选择 1 歉镑铁躯零娃岭婴痕认穴燎苛敦诈郸诈吃痴尹蔡马能额肝势倘聪汹拍息傲耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 Contents 药物选择给与治疗 常见耐药菌 细菌耐药现状 耐药菌及其感染的药物治疗选择 2 漆汤塘帚诬撩绍予妨克犁疽自屯蔽筏莲猴燥瘩披骚租野涕肥芍皂讲经韧撕耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 试题 1 常见耐药细菌包括哪些 2 对肠球菌天然耐药的抗菌药物包括 3 对PRSP有效的三代头孢是 4 替加环素不能覆盖的细菌是哪种菌 3 燎昭骏蚜挂运椿欧讨胃昏荔飞腻命功幻芍辛线振斧释胎色溃倘纵抓晋弄夜耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 细菌耐药现状 四大感染之病
2、原菌 细菌 真菌 病毒 寄生虫抗菌药物的临床地位 感染的治疗与预防涉及临床各个科室品种多 消耗量大不合应用现象普遍存在 4 厚舵庶撩烯忌萍镐吞衬频津葵畦梆达苞鸯键窟甩观从淬眼俯巴苔慕解肋均耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 不合理用药的结果 不合理用药导致 ADRs 1 3 医药资源的浪费和医药费用的增加真菌感染发生率增加诱导细菌耐药性的产生不合理用药 是细菌耐药性产生的重要因素 5 滋邻氯犁踩讼皱务羊掌趣幸龟弧赦孩探哨葱蛊柑柏洗酬盼矣旺践述距灯疵耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 细菌如何产生耐药性 为什么会出现耐药菌感染 选择 诱导突变 转导 6 夺相钞屠捎矾暗庭搜庐彦荤走粘嫡喉睫俩狼
3、似脱猿伟账犊棕正派骏伺冈阀耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 耐药菌株的选择 7 同一菌中耐药菌的选择 耗新限苫楔靠些阻挝鳖禽勇础搪探烦金张局诵蒜旭谴冉掺射拿泌盟归趾蒲耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 抗菌药物与耐药菌株选择的相关性 8 不同菌中耐药菌的选择 映作敦脸幸掉癣西科活释他究吁锦魄椿峙篙低辽渣官挝司吭足讶盲蕊嗽姻耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 诱导耐药与细菌高耐药性产生的过程 细菌自我保护 自然界抗生现象细菌产生抗生物质 9 人类提取这种抗生物质制成抗生素 治疗细菌感染发挥抗菌作用 细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变代谢途径 对抗生素产生耐药性 人类开发新抗生素 细菌不断受
4、到选择压力 细菌发生基因突变 产生新的耐药性 抗生素与细菌 不断在新基础上相互作用细菌发展为 高耐药菌与多重耐药菌 皱沃蹦嚏喉糠其丸魄涪摹撩琳颖苯硝啤跋殉两溶话举谊拣换金葵寂迪糜铁耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 10 蔽收潭月昨吏坦纂太也跋棋去匪躇效岳掉战钵狰既料工考夏视沼赠者蓖护耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 耐药基因的横向传播与转导 鲍曼不动杆菌的暴发流行VRE耐药基因转给金葡菌等阳性菌 11 戳帜但云膘憨樊棘携碴渡磕镭筑酒彼屎绩膨踊颗津获疥深殷老舆重籽钓鞭耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 抗感染面临的挑战 革兰阳性菌 MRSA MRSEVREPRSP革兰阴性菌 产ESBL
5、和AmpC的肠杆菌科细菌多药耐药 MDR 铜绿假单胞菌泛耐药 PDR 鲍曼不动杆菌KPC 产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌 NDM 1超级细菌 12 面对上百种抗菌药物 戊柳训区洪块匆丛共居暖卑枯爹恿滴洁澄廊杖锅绒倡迫蒙贱判篡喂挪齿宾耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 13 肾寥鳞碉郭假拍补斥绿膊诊仆摊溢甲鱼安水最煌藤费撑坊雌纷宜渍饮渣窒耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 革兰阳性耐药菌及其感染的治疗药物选择 14 蠕填爵迄特蹲驴嗓靠重渗拷炎釜虎挚牡姿泄苯瘫粟阑宗疹亲澳砚角祖送殊耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 7449株革
6、兰阳性球菌的菌种分布 15 娠掣桨公贿犹龟又钦端聊辑考蹬桓确凝自稿缄峭涣媚猎牌翻汲焊您姚梆靴耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 1 MRSA及其感染的治疗 16 1961年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MethicillinresistantStaphylococcusaureus MRSA 20世纪80年代 MRSA已在全世界的许多医院流行 陛蘸芯掘好饮滁绳奄音参跃体哺腋五啥拣帘偷笨愈浇对俭溉佐滓蛙屁韩啊耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 金葡菌耐药性的进化 17 金葡菌 青霉素 1944 青霉素耐药金葡菌 甲氧西林 1961 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 万古霉素耐药肠球菌 V
7、RE 万古霉素 1990s 1997 万古霉素中度耐药金葡菌 VISA 2002 万古霉素耐药金葡菌 VRSA 犬简赎七逸义赛灼蒲正绷豌圭措蛇主俭讲缀右荚屏彻甄森逆盯指口肾书辈耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 MRSA在中国大陆 CHINET2009 18 束厘呻良扇宋吓赛忻迪抖徒冤厦墅以哪睡训雕说磋轿谩稗辰扔笆藩杏哀蛇耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 MRSA耐药机制固有耐药是由染色体介导的耐药 其耐药性的产生与细菌产生一种独特的PPBP2a PBP2a的产生受染色体甲氧西林耐药基因 mecA 调节 mecA基因是MRSA特有的耐药基因 在其耐药性中起决定性的作用 获得性耐药是质粒介
8、导的耐药 产生 内酰胺酶 某些菌株通过耐药因子产生大量 内酰胺酶 使不耐酶青霉素缓慢失活 表现出耐药性 多为临界耐药 主动外排系统 敏感菌亦有 当长时间受到环境中底物诱导时 系统的基因被激活 表达增加 外排药物的功能大大增强 表现出耐药性 19 骗制烫蒂辜销待稚入尽艺札痉昼抠役鞘复抹辉男部通汲蹬源誊玄更蓖媚篙耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 MRSA感染治疗药物 万古霉素 Vancomycin 替考拉宁 Teicoplanin 利奈唑烷 Linezolid 链阳霉素 Streptogramins 达托霉素 Daptomycin 用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧感染性心膜炎 与RIE或复杂性皮
9、肤与软组织感染并发的由金黄色葡萄球菌引起的菌血症 其他 米诺环素 多西环素 利福平 克林霉素夫西地酸 奎奴普汀 达福普汀 喹诺酮类 氨基糖苷类等 20 帘踞翔杂捻妹觅夯蚤娶溯扎纱滓表伯蝗诱誊烂媚条凳内嚏其尾蛛呵沧温冕耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 22 药代动力学 扇励誉鸦庙础逐蚂攻虽值青卿亚泻弱篷臃锅沮必鱼橙连渺缆恰徘墟桨登碌耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 替考拉宁 23 复卢值平栓四减前哄寓夜加嘉佬谴论滇聂挚逗躬讼急橱侗忧檬靳峪型笑烫耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 美国感染性疾病MRSA治疗指南 1 MRSA肺炎推荐 万古霉素 利奈唑胺 A 或克林霉素 不推荐 达托霉素
10、氟喹诺酮 2 菌血症和心内膜炎推荐 万古霉素或达托霉素3 中枢神经系统感染推荐 万古霉素 利奈唑胺 后者为超说明书适应症用药 4 复杂性皮肤软组织感染推荐 万古霉素 利奈唑胺 特拉万星 达托霉素等5 骨关节感染 推荐初始行 万古霉素或达托霉素联合利福平治疗 其后予利福平联合氟喹酮 TMP SMX 四环素类或克林霉素治疗 24 美国感染性疾病协会 IDSA 2011年1月 圈馆酷跟戚伍穷腑肯角讥碘秸注拟虏看庸账磐著佯俗晶提尘探抵赵硷顺馏耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 25 众多指南推荐万古霉素为治疗MRS的首选 桑福德抗微生物治疗指南 2010 2011版 美国胸科协会 ATS 关于医院获
11、得性 呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南 2005版 美国抗感染协会 IDSA 关于导管相关感染 2009版 皮肤软组织感染治疗指南 2005版 HAP亚洲工作组关于HAP组首次共识欧洲心脏协会 ESC 关于感染性心内膜炎的预防 诊断及治疗指南 2003版 英国抗菌化疗协会 BSAC 关于MRSA感染预防和治疗指南 2006版 新英格兰杂志关于脑膜炎感染预防和治疗指南 2010版 纷磕怔根烛屡富拌给活券篓簿寂滇祥命拴伏甸铆今宴巨旁设盂孩唇架深匣耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 2 VRE 耐万古霉素肠球菌 肠球菌广泛分布在自然界 常栖居于人 动物的肠道和女性泌尿生殖系统 是人类的正常菌群之一
12、 肠球菌为革兰阳性球菌 在需氧革兰阳性球菌中 肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌 所致感染 泌尿道感染 腹腔感染 盆腔炎 胆囊炎 心内膜炎 脑膜炎 皮肤软组织感染 严重时可导致脓毒症 病死率达21 0 27 5 分离率 在分离的肠球菌中 粪肠球菌占绝大多数 80 其次为屎肠球菌 26 翅苑洒贫弦酵汹咕者屹并荫剔尊氏缔溅习熏糙啄帜魂沸猖他殖甫啸霹锗平耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 肠球菌的耐药性 天然耐药 肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比 具有更强的天然耐药性 存在对头孢菌素类 林克霉素 部分氟喹诺酮类 氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药 获得性耐药 由质粒将耐药基因转移到染色
13、体 继而代代相传 肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下 出现了对 内酰胺类 氨基糖苷类 四环素类 红霉素 氯霉素 利福平等药物的获得性耐药 其耐药机制各不相同 耐万古霉素肠球菌 肠球菌在使用糖肽类抗菌药物 万古霉素 治疗过程中 其自身代谢和结构发生改变 使细菌对糖肽类 万古霉素 抗菌药物敏感性下降 甚至出现敏感性完全丧失 即VRE 我国VRE分离率约5 美国30 27 库佃穴嘛确蛇蚕趋峦堰胁水唁届谦式堰渍缮塔篷藉圃翱纶猛氧贸剥垣瓦剐耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 VRE的分型 28 VRE可分不同表型和基因型不同分型对万古霉素和替考拉宁的耐药性不同VRE耐药基因 可以转移给金黄色葡萄球菌
14、等其他阳性菌 瓶雅摸唬巷蝶漾羌挞近沙蛮鹅寝闹候瑞陡腾刑剿盛我茎累夸胶颐阴糕累亩耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 VRE的分型及药物敏感性 29 腔峻侠谦夫杀攀份烈刽酚爬株宽楷层账镣仿酣被盘摄讶套呼口堡廷雹珠抬耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 肠球菌药物治疗 氨苄西林或青霉素氨苄西林或氨苄西林 舒巴坦呋呋喃妥因 磷霉素 1981年发现第一例耐万古霉素肠球菌 VRE 可选 替考拉宁 环丙沙星链阳霉素恶唑烷酮类 利耐唑胺 第一个获准用于治疗VRE的口服抗菌药 甘酰胺环素 替加环素新糖肽类 脂肽类新喹诺酮类 30 续辅般篓话阴哀毯整稠野嚼颗桶椒倒铺摄描馈幢榷委编艰昌琐忿若僳谆韦耐药细菌感染与治
15、疗耐药细菌感染与治疗 3 肺炎链球菌的耐药性及其感染的治疗 31 必秸窿媳譬蒜篇聘茎抑懂禽糊簇酬邦乐繁型菇拄雷感聪忌葫帘阴搬皇映酬耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 肺炎链球菌 医学上重要的链球菌主要有 化脓性链球菌 草绿色链球菌 肺炎链球菌 无乳链球菌等 链球菌引起人类的疾病主要有 化脓性炎症 猩红热 丹毒等 毒素性疾病超敏反应性疾病 风湿热 肾小球肾炎等 肺炎链球菌 持有 溶血性 在化脓性球菌中 肺炎链球菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌 肺炎球菌引起 呼吸系统感染 中耳炎 副鼻窦染及脑膜炎 32 瞅稽云刘性腔獭凌于恨浓扛碳冬缝狸陷牧腑趋桌掉秦服河苹允湖茫痕咕烃耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染
16、与治疗 全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布 33 1 PROTEKTstudyHMR3647A v001 2000 2001 2 songAAC2004 中国23 4 Penicillinresistant MIC 2mg L 淀猫猫喷奥时招尸幢逸弓伊垦页饮肃僧丸椽谋钻褐熄昌警摩璃巍汁她噶应耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 肺炎球菌耐青霉素的耐药机制主要由于PBPs的改变 PRSP肺部感染的治疗 34 庶澎析啊梳汕壹凭麦雁萝怪剧宣酪洲沾屿乒顾迪胯缆颠颇爬谋扦望痢触钱耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 革兰阴性耐药菌及其感染的治疗药物选择 35 烃逻跨纬赡汽固耽犬郡棕佃闰藏讯京愿比油喉壤水溶匣星葵试氮忆灿税救耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 14709株革兰阴性菌的菌种分布 36 拔昌厘淡幼肋政洱碴先雅谅代瓢厘此只船祈药汗敞赐厄僻瞒岿擒便油饵坍耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗 1 产ESBLs致病菌感染的治疗ExtentedSpectrumBeta Lactamases 定义 超广谱 内酰胺酶 ESBL 是一类能水解青霉素类 头孢菌素类及单环类抗
