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1、连续性血液净化基础理论及临床应用 CompanyLogo 前言 连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一随着理论 技术的不断发展 新技术的问世进一步扩大临床适用范围广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 CompanyLogo CBP发展简史 1960年 Scribner等人提出CBP设想1977年 Kramer等将CAVH应用于临床1979年 Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者 CAVHCVVH1982年 美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年 第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开 CRRT2000年
2、 CBP ContinuousBloodpurification2002年 MOST Multi OrganSupportTherapy 连续性 生理性 任何一种旨在替代受损肾脏而进行的 至少持续24h的体外血液净化治疗技术 CompanyLogo 血液净化基本原理 CompanyLogo CBP水和溶质清除原理 清除水Ultrafiltration超滤清除溶质Diffusion弥散Convection对流Adsorption吸附 基本原理 CompanyLogo 超滤 自由水半透膜压力差及浓度差 SCUF 缓慢连续超滤 CompanyLogo Ultrafiltration Positive
3、Pressure NegativePressure OsmoticPressure Blood Membrane Filtrate SCUF 超滤 CompanyLogo 弥散 小分子溶质半透膜浓度差 Dialysate 透析 CompanyLogo Diffusion RedBloodcell Bicarbonate Cr atinine Chlorure Potassium Urea Blood Membrane Filtrate Associatedwith Dialysate 弥散 CompanyLogo 对流 溶液 小 中分子溶质 H2O 压力差半透膜 Hemofiltration
4、血液滤过 CompanyLogo Convection RedBloodCell Bicarbonate Creatinine Chlorure Potassium Urea PositivePressure Blood Membrane Filtrate 对流 Associatedwith Hemofiltration CompanyLogo 吸附 溶质吸附到滤器膜表面膜的性质 面积IL 1 IL 6 IgGC1q C3 C5 2微球蛋白 PTH白蛋白 CompanyLogo Adsorption RedBloodcell Creatinine Chlorure Potassium Urea
5、 blood Membrane Filtrate InflammatoryMediators 吸附 CompanyLogo 血液净化基本治疗方式 19 CBP基本治疗方式 CompanyLogo RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverload SCUF SlowContinuousUltrafiltration CompanyLogo CVVHD ContinuousVeno VenousHemodialysis Theprinciple clearances isDiffusionEli
6、minatemainlySmallMoleculesNetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution CompanyLogo CVVHPostdilution ContinuousVeno VenousHemofiltration Theprinciple clearances isConvectionEliminateSmall Mid LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenou
7、sline CompanyLogo CVVHPre dilution Theprinciple clearances isConvectionEliminateSmall Mid LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre Dilutionline CompanyLogo CVVH HVHFPre Postdilution AssociatedwithHighVolumeHemofiltration Theprinciple clearanc
8、es isConvectionEliminateSmall Mid LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre post DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilter CompanyLogo Theprinciple clearances isConvection DiffusionEliminateSmall MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate ReplacementSolutions CVV
9、HDF ContinuousVeno VenousHemodiafiltration CompanyLogo CBP的治疗方式 SCUF 缓慢连续超滤CVVH 连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过PlasmaExchange 血浆置换Hemoperfusion 血液灌流 连续式 脉冲式 CompanyLogo 细胞成分 血浆区 血细胞 置换液 废弃液 血浆置换plasmaexchange 分离去除含毒素血浆 补充正常血浆 血浆成分 CompanyLogo 膜式血浆分离器的特征 生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0 2 0 6 m滤过的分子
10、量6万 600万 CompanyLogo 置换液 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 白蛋白新鲜冰冻血浆 羟乙基淀粉 CompanyLogo 细胞成分 血浆区 血细胞 血液灌流hemoperfusion 血液中的物质被吸附清除 活性炭 树脂 CompanyLogo 连续性血液净化临床应用 CompanyLogo 现代CBP基本组成 血管通路管道和连接滤器动力泵容量控制系统监控报警系统 CompanyLogo 血管通路 材料 单针双腔导管部位 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉导管流量 350ml min CompanyLogo CharacteristicGamCath catheter doublelume
11、n Fourholesforvenousreturn Art Insert Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences Luer Lockconnectors Katheterschaft Zwischenst ck Klemmen PatentedClamps Hub FlexibleLengthofcatheter Fiveholesforbloodsuction Cathetertip CompanyLogo 滤器 隔着半透膜的两个腔 膜内外 中空纤维 CompanyLogo Hollowfibrestructure Blood
12、Inlet CompanyLogo 滤器 理想的滤器超滤系数大于30ml h mmhg膜通透性高 30 50KD TNF17 5KD IL 117KD 生物相容性高 不激活补体系統血液相容性好 对凝血系统影响小预冲量小 面积大 CompanyLogo CBP特点及临床指征 CompanyLogo 血流动力学稳定性 更加接近生理性精确调控容量负荷 保持液体平衡溶质清除率高 更好的累积溶质清除性保存残余肾功能 促进肾功能恢复清除炎症介质 重建免疫平衡改善营养支持 建立治疗平台辅助循环动力 CBPIHD的特点和优越性 CompanyLogo 危重症救治核心机制 重建平衡 内环境平衡 免疫内稳态平衡
13、温度 水 电 酸碱 代谢 免疫细胞 抗原提呈能力 类型转换 内皮细胞 CompanyLogo 液体过负荷 水肿 保持水平衡严重的酸碱失衡 恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱 恢复电解质平衡代谢产物堆积 氮质血症 清除代谢产物恶性高热 降温容量治疗受限 营养 药物支持 CBP病理生理指征 炎症反应 清除或吸附炎症介质 恢复或改善单核细胞抗原提呈功能SIRS 抗炎升级 恶性炎症反应 单核细胞抗原提呈功能减退CARS 代偿性抗炎反应 免疫麻痹 单核细胞抗原提呈功能严重受损 内环境平衡 免疫内稳态平衡 CompanyLogo CBP临床适应症 肾脏疾病1 急性肾功能衰竭ARF合并高钾 酸中毒 肺水肿ARF合
14、并心衰ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心肌梗死脓毒症2 慢性肾衰维持血透急性肺水肿血流动力学不稳3 少尿患者需要大量补液全静脉营养各种药物治疗4 酸碱电解质紊乱 非肾脏疾病全身炎性反应综合症多器官功能紊乱综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎急慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒 CompanyLogo 肾科 复杂性急性肾衰 移植手术后部分肾替代重症监护 多脏器衰竭 感染中毒性休克传染科 急性肝衰 肝性脑病心胸外科 心脏术后心衰神经外科 开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科 急性创伤 大手术后 挤压综合症烧伤科 休克 败血症心内科 急性心衰 急性
15、肺水肿消化科 急性坏死性胰腺炎呼吸科 急性肺损伤 ARDS CBP临床适应症广泛 CompanyLogo 单纯性ARF 复杂性ARF病理生理特点1 血流动力学不稳定 2 释放各种炎性介质及细胞因子 3 物质代谢失调 4 水 电解质平衡失调 5 机体代谢废物堆积 6 酸碱平衡失调 急性肾脏功能衰竭 CBP治疗机制1 血流动力学状态稳定 2 炎性介质清除 3 代谢控制好4 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正5 及时缓解容量超负荷6 开辟治疗空间 便于营养支持 CompanyLogo 成人呼吸窘迫综合症 ARDS ALI ARDS是由于严重创伤 休克 脓毒血等引起的以呼吸困难 顽固性低血氧症 肺顺应性减低 广
16、泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭 血液净化机制 1 改善肺水肿2 调节水 电解质 酸碱平衡3 降低代谢及氧耗4 清除炎性介质 改善内皮细胞功能 CompanyLogo 急性重症胰腺炎 临床特点 1 发病急 进展快 病情危重 死亡率高 2 易发生休克 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱 3 继发脓毒症 易发生多器官功能损害 尤其是肺 肾 脑等脏器的损害 CBP治疗目标 1 恢复及维持体液平衡及维持血压稳定2 纠正代谢紊乱及电解质平衡 酸碱平衡 3 清除炎性介质 细胞因子 4 清除各种胰酶5 减少血浆内毒素水平 6 改善机体免疫系统功能 7 改善SIRS和MODS症状 降温 降低代谢率8 其他 降脂 液体复苏等 CompanyLogo CBP治疗肝功能衰竭 肝脏是机体代谢的重要器官 无肝患者存活时间很难超过48h 但肝细胞再生修复能力很强 急性肝损伤后一定时间内肝细胞可以再生 通过血液净化部分替代肝脏排除毒素 合成大分子物质的功能 维持机体内稳态 使患者过渡到肝功能恢复阶段 可为患者生存创造条件 而慢性肝功能衰竭患者可以借助血液净化治疗 渡过肝移植前准备和术后的肝功能恢复期 因此 血
