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1、 脓毒症休克 容量治疗的起点和终点 1 容量管理 容量管理的阶段性 血流动力学监测的整合 EGDT复苏需要早期 充分 过度复苏 容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量 容量监测治疗 ICU永远的主题 2001 2012 2010 2005 2 早期 毛细血管渗漏 后期 第3间隙水分大量回吸收 1 尽早复苏 起点 2 充分复苏 复苏终点 3 避免过量复苏 1 及时脱水 起点 2 充分脱水 终点 3 避免过量脱水 容量治疗的迷惑 3 血压 心率 皮肤弹性 尿量 中心静脉压 肺动脉楔嵌压 左右心室舒张末期容积每搏输出量 每分钟心输出量 压力指标 容量指标 OPS SDF Phi 动脉血乳酸 SaO
2、2 SvO2 StO2 Pcv aCO2 微循环及组织氧代谢指标 如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性 临床指标 PPV SVV PLR 快速补液试验 容量反应性指标 4 Threewindows 1 意识2 尿量3 皮肤 花斑 温度 容量治疗的起点 5 qSOFA 容量治疗的起点 6 qSOFA 容量治疗的起点 ScVO2 vsScVO2 2 P a v CO2只代表组织流量 与CO BP无关3 容量反应性液体负荷试验4 下腔静脉宽度 变异率 7 1 早期复苏 充分复苏非常重要 8 Serumlactatemeasured Bloodculturesobtainedpriortoantibi
3、oticadministration Broad spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon EDICUadmissions Intheeventofhypotensionand orlactate 4mmol L Deliveraminimumof20ml kgofcrystalloid orcolloidequivalent Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainme
4、anarterialpressure MAP 65mmHg Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation septicshock and orinitiallactate 4mmol L 36mg dl Achievecentralvenouspressure CVP of 8mmHg Achievecentralvenousoxygensaturation ScvO2 of 70 Achievingamixedvenousoxygensaturation SvO2 of65 isanacceptable
5、alternative 1 乳酸测定2 血培养3 抗生素4 EGDT 早期 充分 达标 CVP 8mmHg ScvO2 70 SvO2 65 2004SSC指南6小时bundle 9 2012SSC指南的初始复苏目标 初始复苏及复苏目标 CVPMAPUOScvO2 SvO2Lactate 10 早期充分复苏降低休克患者死亡率 11 充分复苏降低休克患者死亡率 12 2 减少液体超负荷同样重要 13 容量管理 容量管理的阶段性 血流动力学监测的整合 EGDT复苏需要早期 充分 过度复苏 容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量 容量监测与治疗 ICU永远的主题 早 够 勿过度勿过长 14 Cri
6、tCareMed201139 259 265 SEPSIS 15 CritCareMed201139 259 265 16 容量不足 器官和组织缺血 容量过多 器官和组织水肿 组织灌注 血流量Q P R P 平均动脉压 组织内压R 8 L r4 泊肃叶定律 血液粘度 L血管长度 r血管半径 容量不足与过多均导致组织灌注不足 17 3 了解液体复苏的阶段性非常重要 18 Vincent 容量治疗四阶段 19 20 早期 毛细血管渗漏 后期 第3间隙水分大量回吸收 1 尽早复苏2 充分复苏3 避免过量复苏 1 及时脱水2 充分脱水3 避免过量复苏 双向容量治疗原则 21 第一期 低灌注 发病6小时
7、以内 早期目标导向治疗 EGDT 第二期 再灌注 发病48 72小时 限制性液体治疗 第三期 水肿 发病72小时以后 晚期目标导向性液体清除 反向容量复苏 LateGoalDirectedFluidRemoval LGDFR CordemansC DeLaetI VanRegenmortelN etal AnnIntensiveCare 2012 2Suppl1 S1 Cordemans 三次打击 three hits 学说 容量复苏的阶段性 22 4 准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要 23 1 传统临床指标 24 Schwaitzberg JPedSurg 1988 Rackow
8、 JAMA1991 休克在出现血压下降之前 早已发生组织灌注不足 传统临床指标 血压不能敏感反映组织灌注减少 25 Occulttissuehypoxia 31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO22mM L 复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常 RadyandRivers AmJEmergMed 1996 26 容量反应性指标与方法 眼花缭乱 如何选择 SVV 每搏量变化 PPV 脉压变化 SPV 收缩压变化 SVC 上腔静脉直径变化 IVC 下腔静脉直径变化 Peak 主动脉峰值血流变化 VPV 机械通气脉搏波形变化 EEO 呼
9、气末屏气试验 PLRT 被动抬腿试验 PICCO 唯捷流 超声 27 静脉回流增加 左室输出是否改变 胸腔 心脏 被动抬腿自体输血300 500ml B 被动抬腿试验 PLR SVV 每搏量变化 PPV 脉压变化 SPV 收缩压变化 CCO 持续心输出量 Peak 主动脉峰值血流变化 VTI 左室流出道时间积分 EtCO2 呼吸末二氧化碳 28 被动抬腿预测容量反应性 条件 抬高双腿床头由半坐位调至水平优势 不受自主呼吸干扰 29 PPV 0 675 CI 0 937 被动抬腿试验 PLR 预测容量反应性准确度 CI 93 7 PP 67 5 30 被动抬腿预测容量反应性的局限 优势 不受自主
10、呼吸干扰局限 对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值 如腹高压患者 抬腿引起的血流动力学改变2 3分钟内最为明显 要求快速测量心输出量或脉压变异 31 N 31 N 10 N 16 N 15 PLR 腹高压患者容量反应性改变 32 随着腹内压增高 PLR阴性率增高 压内腹 33 当腹内压 16mmHg PLR假阴性率25 73 34 静脉回流增加 左室输出是否改变 胸腔 心脏 SV 每搏量 SBP 收缩压 CO 心输出量 Peak 主动脉峰值血流变化 VTI 左室流出道时间积分 OPS SDF 偏振光谱成像 MFI 微血管血流指数 15分钟输液250ml或1分钟快速输液100ml C 液体冲击
11、试验 Fluidchallenge 35 液体冲击预测容量反应性的优势及局限 方法 15分钟内快速补液250ml CO 15 优势 能直接观察扩容后机体的反应局限 直接输入液体增加循环负荷 心衰 ARDS低氧 腹高压等 36 4 氧代谢指标 37 1 ScvO2 SvO2作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路 或细胞损伤氧摄取障碍时 SvO2可以不低 38 Dobutamine2ug kg min Dobutamine5 20ug kg min TargetCI 4 5DO2 600 研究发现 增加DO2降低生存率 n 50 n 50 39 复苏后 24hr 28d 院内 研究 n 124
12、 ScvO2是否达标不影响预后 40 休克晚期 高ScvO2组死亡率更高 41 2 乳酸作为液体复苏目标的缺陷1 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢 半衰期6 8小时 以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度 乳酸清除率更为科学2 心衰或ARDS严重缺氧 乳酸 此时需要限液而非扩容3 ARDS严重缺氧 乳酸 此时需要限液而非扩容4 肝代谢障碍 乳酸 42 乳酸不是液体复苏的目标和终点1 外周阻力 血管活性药物2 心功能 强心药物3 抗生素 清除感染灶 毛细血管渗漏 液体渗出 43 1 每一项监测指标均不完美 不绝对准确或不灵敏 但仍有意义 CVP PAWP LVEDV RVEDV低 提示补液相对安全 且动
13、态变化有一定意义 SVV PPV PLR在合适情况下有助判断容量反应性 起始乳酸高 Scvo2低可以提示灌注不足2 我们需要参数的整合 以及个体化解读参数 容量监测 指标如何选择 44 参数整合 技术整合 监测与干预整合 治疗整合单选 AorBorC多选 A B C 容量复苏的监测 众多指标如何选择 45 早期 毛细血管渗漏 后期 第3间隙水分大量回吸收 1 尽早复苏2 充分复苏3 避免过量复苏 1 及时脱水2 充分脱水3 避免过量复苏 容量治疗的阶段性原则 46 如何把握容量状态及个体化治疗 容量监测与个体化容量治疗 了解各个容量监测参数的局限性 了解各个重症个体的特殊性 了解各个重症阶段治疗的特殊性 47 48 49 50 51 52 THANKS 53
