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1、血细胞形态学 概论 1 血液和骨髓细胞瑞氏染色形态学检查法 通过分析血液和骨髓中有核细胞数量 相对构成比 形态改变 了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法 2 形态学检查方法的价值 发现血细胞构成和形态异常了解骨髓造血功能状态对血液病提供确诊依据或提供重要线索是各种血液病形态学检查的基础 3 形态学检查方法的局限性 不能了解骨髓结构不能了解细胞分子生物学特性和功能 4 内容 第一部分标本制作第二部分单个血细胞形态 重点 第三部分骨髓和外周血有核细胞构成比第四部分骨髓报告书写格式 重点 5 第一部分 标本制作 6 一 骨髓血细胞检查适应症 多次检查外周血有异常 数量 形态 原因未明的肝
2、脾 淋巴结肿大不明原因的发热恶性肿瘤史有无转移 不名原因骨痛 骨质破坏等 助诊溶酶体贮积症 即类脂质沉积病 进行血液病鉴别诊断和疗效观察 7 骨髓血细胞检查禁忌症 凝血因子严重缺乏的出血性疾病 如血友病 穿刺部位有炎症或畸形晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎 8 二 血液和骨髓标本的来源 部位 髂前上棘或髂后上棘穿刺必要时行胸骨穿刺 胫骨 儿童 骨髓穿刺成功的标志 1 抽吸骨髓时患者感锐痛2 外观红色粘稠状 有骨髓小粒 油滴 3 显微镜下见有骨髓成分 如幼红细胞 幼粒细胞 巨核细胞 浆细胞 网状细胞等 9 三 血液和骨髓标本的制作 10 11 四 血液和骨髓标本的瑞氏染色 选取长短厚薄适宜的涂片
3、骨髓2张 血片2张 瑞氏染液 缓冲液1 2 时间1小时 小水流冲洗 自然晾干后备检 瑞氏染液含美蓝和伊红两种成分美蓝偏碱性 与细胞内酸性物质有亲和力 胞浆 染成兰色 伊红偏酸性 与细胞内碱性物质有亲和力 胞核 染成紫红色 12 偏酸合适偏碱 13 14 15 光学显微镜使用 显微镜使用注意事项低倍镜 10倍 判断取材 涂片 染色是否满意 小粒 油滴分级骨髓增生程度估计小粒细胞面积计数全片巨核细胞数目寻找瘤细胞团油镜下 100倍 观察单个血细胞形态 16 骨髓小粒分级 1 肉眼及低倍镜下观察 无骨髓小粒 骨髓小粒稀疏 相隔较远 骨髓小粒较密集 于血膜尾部甚易发现 骨髓小粒十分密集 彼此紧密相连
4、全片都易发现 17 骨髓小粒分级 2 显微镜 100倍油镜 估计骨髓小粒细胞面积 各种有核细胞 除脂肪细胞外 占整个骨髓小粒面积的百分比 在正常骨髓中 小粒细胞面积50 75 18 小粒分级 3 细胞成份分析 造血细胞 非造血细胞 造血细胞 幼稚粒 红细胞非造血细胞 脂肪细胞 成熟淋巴细胞 浆细胞 组织嗜碱细胞 网状细胞等 19 骨髓小粒分级 4 临床意义骨髓小粒 正常骨髓中 急 慢性髓系细胞白血病多为 或 淋巴细胞白血病多无粒 无油骨髓小粒细胞面积及细胞成分 慢性再障多在50 以下 以非造血细胞为主各种白血病及增生性贫血多在75 以上 以造血细胞为主 20 21 22 23 24 25 油滴
5、分级 1 无油滴 油滴少且小 细沙状均匀分布 涂片后于血膜尾部有很少油滴 油滴稍多且大 有的直径达1mm以上 涂片后血膜尾部易见油滴 油滴聚集成片 不易干燥 26 油滴分级 2 临床意义 正常骨髓一般 慢性再障 最为多见 达 或 各型急 慢性白血病多数为 少数为 27 28 29 增生程度分级 增生程度RBC与有核细胞之比常见病增生极度活跃1 1各类白血病增生明显活跃10 1各类白血病增贫增生活跃20 1正常骨髓 某些贫血增生减低50 1慢性再障 MDS增生极度减低300 1急性再障 急停 30 临床分类过程中 增生程度介于两者之间 以 号表示 如 增生活跃 或 31 32 33 34 35
6、36 第二部分 正常骨髓细胞形态 37 一 骨髓细胞分化 正常情况下 在造血干细胞分化 发育 成熟的整个演变过程中 存在一定的规律性 造血干细胞逐级分化形成各系列 各阶段的骨髓血细胞 造血干 祖细胞在形态上无法鉴别 分化发育为各系列原始 幼稚细胞后 其形态学特征才较明显 才能辨认 38 39 1 1血细胞成熟过程规律 胞体 大小巨核小大胞浆 细胞越幼稚 染色越深 细胞越成熟 染色越浅淡胞浆染色 深蓝 原始 蓝色 早幼 浅蓝 中幼 粉色颗粒变化 无颗粒 原始 嗜天青颗粒 早幼 特异性颗粒 中性粒 嗜酸粒 嗜碱粒 胞浆量 少多 40 胞核 体积由大 小 成熟红细胞无核染色质 细致疏松 粗糙紧密块状
7、核膜 不显著 显著核仁 清楚 不清 消失胞核与胞浆体积之比 大 小细胞发育成熟过程 原始 早幼 中幼 晚幼 成熟细胞 41 以红细胞系统的成熟过程为例 42 1 2单个细胞观察顺序 细胞大小 形状胞浆量多少 颜色 颗粒细胞核形状 染色质结构 粗细 凝聚 核仁数目 大小 核 浆比例 43 44 二 各系列各阶段细胞形态 1红细胞系统 临床四阶段划分 有些学者提出六阶段划分 正常骨髓中约占15 25 45 原始红细胞 细胞圆形或椭圆形 直径15 25 m胞核圆形或椭圆形 居中染色质粗颗粒网状 深紫红色 核仁2 3个胞浆浓 深 蓝色 着色不均 边缘着色深 核周浅染 无颗粒 有钝伪足比例0 03 0
8、05 46 47 48 49 早幼红细胞 圆形 直径15 18 m核圆形 略偏位 染色质开始凝聚 核仁消失胞浆量增多 蓝色 无颗粒比例0 92 0 41 50 51 中幼红细胞 胞体圆形 直径8 18 m核圆形 居中 或偏位 染色质凝聚小块直至碎墨块状核 浆各占半 浆灰兰色 淡兰色比例7 41 1 91 52 53 54 晚幼红细胞 直径7 13 m核圆形 偏位明显 染色质凝聚成大块或团块状 甚至固缩不能看出任何结构 碳核 胞浆量增多 淡灰或粉红色比例10 75 2 36 55 56 57 58 成熟红细胞 呈双面凹圆盘形 直径7 8 m中央为1 3淡染区 59 60 原始红 早 中 晚幼红比
9、较 61 巨幼细胞贫血 MegA 叶酸 VB12缺乏 骨髓中出现巨幼红细胞 分早巨幼红细胞 中巨幼红细胞 晚巨幼红细胞三个阶段与相对应阶段的正常幼红细胞比 其特点 1胞体大2胞浆丰富3核发育落后于浆 染色质疏松 62 63 64 65 66 早巨幼和早幼红 67 中巨幼和中幼红 68 晚巨幼和晚幼红 69 病理情况下成熟红细胞形态 70 H J小体 成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1 m暗紫红色小体见于HA MDS MEGA 71 72 73 异形红细胞 红细胞呈不规则形 盔甲形 梨形 半月形等 是红细胞破坏加速的证据之一见于HA TTP 根据病种不同 74 75 76 球形红细胞 小
10、而实心 中心浅染区消失 见于HS 77 多嗜性红细胞 胞浆灰红或灰兰色 为晚幼红脱核后 反映骨髓造血旺盛 HA时多见 再障时少见 78 79 Cabot环 淡紫红色线条 8 形 圆形 多见于HA 80 椭圆形红细胞 见于遗传性椭圆形红细胞增多症 81 口形红细胞 红细胞中心一条苍白裂隙 似金鱼嘴 82 泪滴形红细胞 多见于骨髓纤维化 83 红细胞大小不均 同一患者涂片红细胞大小显著 直径相差2 3倍 多见于HA MDS MegA等 84 85 86 点彩红细胞 红细胞胞浆有许多大小不一 形状不整嗜碱性点状物 瑞氏 注意与网织红细胞鉴别 煌焦油蓝染色 87 靶形红细胞 红细胞周边 中央着色深 间
11、隔空白带 见于地贫 88 小细胞低色素 中心浅染 成熟红细胞中浅染区扩大 多见于IDA MDS RAS 地中海贫血 慢性病贫血 89 红细胞缗钱状排列 红细胞沿长轴一个个相联 多见于浆细胞疾病 90 2粒细胞系统 在正常骨髓中约占50 65 嗜中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分 嗜酸性粒细胞小于5 嗜碱性粒细胞小于1 嗜酸粒细胞增多 见于CML 嗜酸粒细胞增多症 嗜酸粒细胞白血病 过敏性疾病等嗜碱性粒细胞增多 见于CML 嗜碱性粒细胞白血病 91 粒细胞系统 原始粒细胞早幼粒中幼粒 特异性颗粒 嗜中性嗜酸性嗜碱性中幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒晚幼粒杆状核杆状核杆状核分叶核分叶核分叶核 92 原始
12、粒细胞 胞体圆形或椭圆行 直径12 20 m胞核圆形或椭圆形 居中或稍偏染色质淡紫红色细颗粒 细颗粒网状 均匀平坦 淡蓝色小核仁3 5个 外凸胞浆量少 天蓝色透亮 无颗粒 1型 93 94 原粒1型 95 原粒11型 在I型基础上胞浆有少数细小颗粒 但无Golgi区 96 早幼粒 胞体较原始细胞大 胞浆稍多胞浆出现粗大嗜天青颗粒 Golgi发育 核附近有淡染区 胞核圆形 有偏位染色质粗网状 聚集 核仁1 4个或消失约占1 57 0 6 97 98 中幼粒 胞浆出现特异性颗粒嗜中性中幼粒 粉黄底色 不透亮 约占6 49 2 04 嗜酸性中幼粒 大小一致 圆形颗粒 灰黄色嗜碱性中幼粒 大小不一 暗
13、褐色 分布散乱 覆盖核上 99 嗜中性 酸性 碱性颗粒比较 100 胞体圆形或椭圆性 直径15 20 m 核偏于一侧 肾型或半圆型 染色质粗网状 凝聚 核仁消失 101 102 103 104 105 晚幼粒 嗜中性 嗜酸性 嗜碱性 直径10 16 m胞核肾型 有凹陷 凹陷度在假设圆径1 2 3 4 小于1 2为中幼粒 大于3 4为杆状核约占7 9 1 97 106 107 108 109 杆状核 嗜中性 嗜酸性 嗜碱性 直径10 13 m胞核如杆状 带状 胞核之凹陷度大于3 4染色质凝固块状 约占23 72 3 5 110 111 112 113 114 分叶核 嗜中性 嗜酸性 嗜碱性 直径
14、10 13 m核呈分叶状 3 4叶 很少5叶 叶与叶之间有一丝相连或断开染色质块状 分叶小于2叶 见于pelger huet畸形 粒细胞分叶能力减退 MDS 分叶大于5叶 见于MegA约占9 44 2 92 115 116 117 118 嗜酸性中 晚 杆 分 119 120 3淋巴细胞系统 原始淋巴细胞圆形或椭圆形 直径10 20 m 核居中 略偏位 有切迹 染色质深紫红色 粗糙 正副染色质不透亮 排列成粗网状 厚 核仁模糊1 2个 有凹陷胞浆天兰色 兰色窄带绕核 透亮 无颗粒 正常骨髓中见不到 多见于ALL 或淋巴细胞增殖性疾病 121 122 123 幼稚淋巴细胞 体积与原淋相似 胞核有
15、小凹陷染色质粗糙 核仁消失胞浆淡蓝色 偶有少许嗜天青颗粒 ALL CLL 124 125 成熟淋巴细胞 直径5 18 m染色质致密块状 有假核仁胞浆量少 兰色 透亮 少许嗜天青颗粒 大淋巴细胞 胞浆量多存在于正常骨髓中 约占15 25 126 127 128 晚幼红和淋巴细胞鉴别 尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别 相同点 胞体小 胞浆量少 无颗粒 核致密 固缩 无结构 不同点 晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞 核膜不如淋巴细胞光滑 刀切样 多见于IDA AA 129 淋巴细胞与晚幼红比较 130 4单核细胞系统 原始 幼稚 成熟阶段 在正常骨髓中仅见成熟单核细胞原始单核细胞不规则形或圆形 直径14
16、 25 m胞核不规则 有折叠扭曲 染色质纤细网状 紫红色 核仁大 1 3个胞浆灰兰色 浅兰色 似毛玻璃 不透亮 有伪足 有时有内外浆 无颗粒 见于单核细胞白血病 131 132 133 幼稚单核细胞 染色质纤细 有凝聚 或粗网状 核仁不清楚或消失胞浆量多 灰兰色 许多细小沙砾状嗜天青颗粒 见于急 慢性单核细胞白血病 134 135 136 成熟单核细胞 胞体稍小 直径12 20 m核居中或偏一侧 形状不规则染色质凝聚如筛底或粗线条状 不形成块状胞浆量多 灰兰色 散布细小粉红色颗粒 在正常骨髓中约占5 8 137 138 5浆细胞系统 来源于B细胞原始浆细胞 胞体15 25 m 核偏位于细胞一端染色质粗颗粒网状 紫红色 有核仁胞浆灰兰色 近核处有一半圆形透明区 无颗粒 见于浆白 MM 139 140 原浆 141 幼稚浆细胞 浆细胞样淋巴细胞 染色质开始凝聚 呈车轮状 无核仁胞浆量多 灰兰色 有时少许紫红色小颗粒 见于浆白 MM 142 原 幼浆比较 143 幼浆 144 成熟浆细胞 椭圆形 直径8 20 m核圆形 明显偏位 染色质粗凝块 车轮状 胞浆丰富 灰兰色 无或少许嗜天青颗粒 近
