中国痴呆与认知障碍指南 - 副本

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1、 中国痴呆与认知障碍指南 2015版解读 1 中国痴呆与认知障碍诊治指南 2015版 2015版 2010版 鉴于近5年痴呆和认知障碍领域的重大进展 神经病学分会痴呆与认知障碍学组以及中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会组织专家对2010版指南进行更新 主要更新内容 在原指南基础上 检索近5年发表的痴呆和认知障碍相关临床研究 荟萃分析和系统性综述 根据欧洲神经科学联合会 EFNS 证据判定原则 划分为不同的等级 和 级 然后依据证据级别确定证据 推荐级别 A B和C级 内容涉及痴呆概念 流行病学以及诊断 治疗 护理的常见问题对AD VCI两个最重要的痴呆及认知障碍类型的诊治和预防进行了大

2、量的更新 亦根据新的证据对其他痴呆和认知障碍疾病的诊疗建议进行了调整 3 新指南包含10个部分 1 痴呆诊断 主要更新 2 治疗 主要更新 3 MCI诊断与治疗4 VCI诊断和治疗 主要更新 5 AD痴呆前阶段6 对照料者提供咨询和支持7 记忆障碍疾病诊疗中心 门诊 设立 新增 8 附录 诊断标准 痴呆 AD 血管性痴呆等 9 附件10 缩略词表 4 新指南关于痴呆临床诊断思路 5 临床诊断主要分三个步骤进行 1 明确是否为痴呆2 明确痴呆的原因3 明确痴呆的严重程度 痴呆是一类综合征 其诊断需要根据病史 一般及神经系统体格检查 神经心理评估 实验室和影像学检查结果综合分析 如图 6 中国痴呆

3、与认知障碍诊治指南 2015版特点 2015痴呆与认知障碍诊治指南 诊断方法 CSF 7 推荐脑脊液检查为痴呆患者的常规检查 专家共识 对拟诊AD患者推荐进行CSFT tau P tau181和A 1 42检测 B级推荐 对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF14 3 3蛋白 自身免疫性脑炎抗体 副肿瘤相关抗体检测 B级推荐 2015版指南 当怀疑痴呆的病因为中枢神经系统炎症 血管炎或脱髓鞘疾病等所致时 推荐进行脑脊液常规检查 包括脑脊液压力 细胞计数 糖定量 蛋白定量和 或 蛋白电泳检查等 专家共识 对拟诊AD患者推荐进行CSFT tau P tau和A 42检测 B级推荐 对快速进展的痴呆患者

4、推荐进行CSF14 3 3蛋白检测 B级推荐 2011版指南 痴呆与认知障碍诊治指南 诊断方法 神经影像 8 1 结构影像 CT MRIMRI特殊序列 DWI DTI功能MRI MRS 静息态2 功能显像SPECTPET葡萄糖代谢显像分子显像Amyloid Tau PET分子影像 注 弥散加权成像技术 Diffusion weightedimaging DWI 弥散张量显像 dif fusiontensorimaging DTI 磁共振波谱成像 MRS 痴呆与认知障碍诊治指南 诊断方法 神经影像 9 结构影像CT或MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查 对痴呆疾病随访检查结构影像有助于判别疾

5、病预后和药物疗效 A级推荐 对临床诊断和鉴别诊断有疑惑的的痴呆患者可以选用SPECT和PET检查以提高准确率 B级推荐 2015版指南 AD FTD等常见突变位点 国际已经报道位点 有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断 A级推荐 ApoE 4基因型检测可用于MCI患者危险分层 预测其向AD转化的风险 B级推荐 基因诊断应该在专业的 有资质的检测机构进行 以确保检测的准确性 专家共识 2015痴呆与认知障碍诊治指南 诊断 基因检测 2015版指南 2011版指南 2 4认知评估2 4 1总体认知功能2 4 2记忆力2 4 3执行功能2 4 4工具性能力7MCI诊断和治疗7 4神经心

6、理评估7 4 1认知功能评估7 4 2日常和社会能力的评估7 4 3精神和行为症状的评估9附件9 5认知障碍和痴呆工作中神经心理测验的应用 2 4认知评估2 4 1总体认知功能2 4 2记忆力2 4 3注意 执行功能2 4 4语言2 7神经心理量表使用4MCI诊断与治疗4 4神经心理评估4 4 1认知功能评估4 4 2日常和社会能力的评估4 4 3精神行为症状的评估5VCI诊断和治疗5 4神经心理评估5 4 1认知功能评估5 4 2日常和社会能力的评估5 4 3精神行为症状的评估 2015版指南 痴呆与认知障碍诊治指南 更新神经心理测验 2015痴呆与认知障碍诊治指南 神经心理量表使用 13

7、主要内容 2011年NIA AA诊断标准内容AD所致痴呆标准AD所致MCI标准临床前AD标准2011年NIA AA诊断标准的特点认为AD是一个包含MCI在内的连续疾病过程将生物标记物纳入到AD的诊断标准中 并对如何使用生物标记物以增加MCI和AD临床诊断的可靠性进行了说明 田金洲等 中国医学前沿杂志 电子版 2011年第3卷第4期 91 100 2011年NIA AA诊断标准内容及特点 2014年IWG AD诊断标准内容典型AD的IWG 2诊断标准非典型AD的IWG 2诊断标准混合型AD的IWG 2诊断标准AD临床前阶段的IWG 2诊断标准2014年IWG AD诊断标准特点通过AD临床表型 典

8、型 非典型 及与AD病理相一致的病理生理生物标志物可简化AD的诊断推荐采用疾病下游影像学生物标志物 如MRI与PET 更好的监测病程 DuboisB etal LancetNeurol 2014Jun 13 6 614 29 2014年IWG AD诊断标准内容及特点 AD诊断标准 IWG 2标准 2014版 典型AD的IWG 2诊断标准 任何时期的A B两方面 16 注 IWG 2 国际工作组 IWG 推出AD的诊断标准 DuboisB etal LancetNeurol 2014Jun 13 6 614 29 特异临床表型 存在早期及显著情景记忆障碍 孤立或与暗示痴呆综合症或轻度认知障碍相关

9、的其他认知 行为改变 包括下述特征 1 患者或知情者诉有超过6个月的 逐步进展的记忆能力下降 2 海马类型遗忘综合症的客观证据 基于AD特异检测方法 通过线索回忆测试等发现情景记忆能力显著下降 在疾病中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可能难于鉴定 体内AD病理证据中足以存在痴呆综合症的相关特点 体内AD病理改变的证据 下述之一 脑脊液中A 1 42水平的下降以及T tau或P tau蛋白水平的上升 淀粉样PET成像 示踪剂滞留增加AD常染色体显性突变的存在 常携有PSEN1 PSEN2 APP突变 中国痴呆与认知障碍诊治指南 AD诊断标准 2011版指南 AD诊断推荐使用NINCDS ADRDA

10、标准 B级推荐 为早期诊断及提高诊断的特异性 在有条件的医院可使用2007年修订NINCDS ADRDA诊断标准 专家共识 临床AD诊断可依据1984年NINCDS ADRDA或2011版NIA AA提出的可能或很可能AD诊断标准进行诊断 在有条件地区应首先根据很可能AD诊断标准进行诊断 专家共识 科研工作或在有条件进行外周标志物检测地区 可依据2011版NIA AA或2014版IWG2诊断标准进行AD诊断 专家共识 应提高对不典型AD的诊断意识 专家共识 2015版指南 中国痴呆与认知障碍诊治指南 VaD诊断标准 2011版指南 推荐DSM IV的血管性痴呆诊断标准推荐美国国立神经疾病卒中研

11、究所和瑞士神经科学研究国际协会 NINDS AIREN 的 可能 很可能 和 肯定 的VaD诊断标准ADDTC是临床中最敏感和有用的标准 NINDS AIREN是研究中最特异和有用的标准 按照中国2011年血管性认知障碍的诊断标准及2014年Vas Cog发布的VaD诊断标准 专家共识 2015版指南 中国痴呆与认知障碍诊治指南 其他痴呆诊断标准 推荐意见 19 神经专科医师有必要对FTLD进行临床分型 包括行为变异型额颞叶痴呆 语义性痴呆和进行性非流利性失语症 有条件的医院可以进行FTLD神经病理学分类 专家共识 有条件的医院对FTLD相关基因变异进行检测 为诊断及干预提供有价值的参考信息

12、专家共识 推荐bvFTD的诊断使用2011年RascovskyK等人在国际bvFTD诊断联盟 FTDC 基础上修订的诊断标准 专家共识 推荐临床使用2011年Gorno TempiniML等人对进行性非流利性失语和语义性痴呆进行的分类诊断标准 专家共识 FTD诊断标准 推荐使用2005年修订版本的DLB临床诊断标准诊断DLB 专家共识 DLB诊断标准 PDD诊断标准 PDD诊断推荐使用2007年运动障碍协会PDD诊断标准或2011中国PDD诊断指南标准 专家共识 PD MCI诊断推荐使用2012年MDS运动障碍协会制定的诊断标准 专家共识 2011版指南 认知功能下降主诉或知情者报告的认知损害

13、 而且客观检查有认知损害的证据 或 和客观检查证实认知功能较以往减退日常基本能力正常 复杂的工具性日常能力可以有轻微损害 患者或知情者报告 或有经验的临床医师发现认知的损害存在一个或多个认知功能域损害的客观证据 来自认知测验 复杂的工具性日常能力可以有轻微损害 但保持独立的日常生活能力尚未达到痴呆的诊断 2015版指南 MCI诊断标准更新 21 主要内容 痴呆与认知障碍诊治指南AD治疗 胆碱酯酶抑制剂 明确诊断为AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂治疗 A级推荐 胆碱酯酶抑制剂存在剂量效应关系 中重度AD患者可选用高剂量的胆碱酯酶抑制剂作为治疗药物 但应遵循低起始剂量逐渐滴定的给药原则 并注意药物可

14、能出现的不良反应 专家共识 2011版指南 明确诊断为中 重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐 卡巴拉汀联合治疗 A级 明确诊断为中 重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐 卡巴拉汀联合治疗 对出现明显精神行为症状的重度AD患者 尤其推荐胆碱酯酶抑制剂 ChEIs 与美金刚联合使用 A级推荐 必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应 专家共识 2015版指南 痴呆与认知障碍诊治指南AD治疗 美金刚 痴呆与认知障碍诊治指南 VaD与PD的治疗 24 胆碱酯抑制可用于治疗血管性痴呆和AD伴脑血管病 A级推荐 中重度血管性痴呆可以选用美金刚治疗 B级推荐 血管性痴呆治

15、疗中需要有效地控制各种血管性危险因素 A级推荐 PDD非药物治疗推荐认知训练 专家共识 PDD抑郁症状非药物治疗推荐经颅重复磁刺激 B级推荐 PDD药物治疗推荐多奈哌齐 A级推荐 重酒石酸卡巴拉汀 多奈哌齐 美金刚可改善PDD患者的跌倒和幻觉 B级推荐 肌氨酸可改善轻中度PDD抑郁和精神症状 B级推荐 DBS对PDD的认知障碍无改善作用 专家意见 VaD治疗 PDD治疗 DLB与FTD治疗 指南推荐意见 25 应重视照料者支持对DLB患者的治疗效果 专家共识 社会心理治疗可做为DLB非药物治疗首选 B级推荐 可以选用多奈哌齐 重酒石酸卡巴拉汀和美金刚治疗DLB认知功能症状 B级推荐 经胆碱酯酶

16、抑制剂或美金刚治疗后 仍然有明显的精神症状的DLB可考虑应用第二代非典型类抗精神病药物 氯氮平 喹硫平 治疗 B级推荐 DLB患者慎用安定类制剂治疗精神行为症状 B级推荐 可给予左旋多巴治疗DLB的运动症状 C级推荐 不推荐使用DBS治疗DLB的非运动症状 B级推荐 额颞叶痴呆尚无有效的药物推荐治疗 主要是针对行为 认知障碍等的对症治疗 专家共识 DLB治疗 FTD治疗 2011版指南 在使用促认知药物后 精神行为症状无改善时可酌情使用精神药物 A级 使用药物前应与知情人商讨精神药物作用及可能出现的不良反应 并权衡用药的利弊 谨慎调整剂量 A级 精神药物使用应遵循低起始剂量 缓慢增量 直至症状改善 A级 首先考虑的治疗方法是非药物干预 简单的环境和心理社会干预对轻度BPSD有效 B级推荐 美金刚 胆碱酯酶抑制剂对AD患者的精神行为症状有改善作用 B级推荐 选用小剂量的非典型抗精神病药治疗痴呆的严重的精神病性症状 尤其有攻击行为的患者 B级推荐 抗抑郁治疗优先选用选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs A级推荐 单纯睡眠障碍或焦虑障碍可选用小剂量苯二氮卓类药物 专家共识 20