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1、骨盆骨折护理查房 1 概述 1 骨盆骨折的发生率 在躯干骨中仅次于脊柱损伤 2 骨盆为松质骨 临近有许多动静脉丛 血液供应丰富 骨折后极易引起休克 也易导致周围脏器的损伤 3 骨盆骨折护理时 应加强病情观察 及早发现和处理并发症 是防止病情恶化 减少残疾和病死率的关键 2 骨盆的解剖 1 骨盆由两侧髋骨和其前部耻坐骨支与骶骨组成 髋骨包括髋臼 2 骨盆为环形 后环为两侧髋骨 前环为两侧耻骨支形成的耻骨联合 3 骨盆解剖 骨盆周围血供在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中 70 以上有动脉损伤出血 腰骶丛 4 5 6 骨盆与周边脏器的关系 与骨盆关系密切之脏器 在后面两坐骨之间为直肠 女性为生殖道
2、坐骨骨折移位可损伤直肠或阴道 在前面耻骨联合后为膀胱 其下为尿道 当骨盆骨折累及耻骨支或耻骨联合时 可发生膀胱损伤和尿道损伤 7 骨盆相邻的神经 骨盆壁与大血管 神经干关系密切 1 骶神经根从两侧骶孔出来 可因骶骨骨折被损伤 2 坐骨神经由骶髂前经过出坐骨大孔 累及坐骨大孔或髋臼后柱的骨折 可能损伤坐骨神经干 3 股神经干由耻骨支前通过 耻骨骨折移位有可能损伤股神经 8 9 骨盆相邻的血管 骨盆壁的大中血管很多1 骨盆壁的后面有腰横动脉 髂内动脉的一些分支 臀上动脉 2 骨盆壁的前面与股神经相邻的髂外动脉 前环损伤 耻骨支骨折 可伤及阴部内动脉 膀胱支或闭孔动脉 3 盆后壁 前列腺等有丰富的静
3、脉丛 骨盆骨折时可损伤静脉丛和中血管 造成大量失血 10 骨盆相邻的神经血管 11 12 骨盆骨折致伤原因及机制 1 平时骨盆骨折多发生于交通意外事故 骨盆部被撞击砸压 病人在刹那间 不易明确受伤机制 特别是近代高速交通意外致高能量损伤非常严重常合并大量出血 休克发生率很高 又常常合并腹腔 盆腔脏器损伤 泌尿 生殖道损伤及血管 神经损伤 病情变化迅速 病死率较高 其中骨折引起的失血性休克是导致死亡的第一位因素 2 地震伤中骨盆骨折受伤机制为侧卧被砸伤或俯卧被砸伤 侧卧被砸伤时 骨盆被侧方力所压缩 呈压缩型骨折 而俯卧被砸伤时 前方两侧髂翼为支点 由于骨盆前宽后窄 致骨盆向两侧分离骨折 13 病
4、理生理 骨盆的血管及静脉丛丰富 内有重要脏器和血管 骨折常合并静脉丛和动脉出血及盆腔内脏器损伤并导致相应的病理生理变化 14 骨折的分类 依据骨盆环稳定性分类1 前环骨折 如耻骨支骨折 髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性 2 后环骨折 后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离 都破坏了骨盆的稳定性 为不稳定骨折 15 骨折的分类 依据骨盆骨折后形态分类1 压缩型 骨盆侧方受到撞击致伤 例如机动车撞击骨盆侧方 或人体被摔倒侧位着地 夜间地震侧卧位被砸伤等 2 分离型 系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力 例如摔倒在地俯卧位骶部被砸压 或俯卧床上骶后被建筑物砸压 3 中间型 骨盆前后环
5、发生骨折或脱位 但骨盆无扭转变形 16 骨折分类 按骨盆环完整性受损程度分类 型 无损于骨盆环完整性骨折 包括髂前上棘或下棘骨折 髂骨翼骨折 坐骨结节骨折 骶尾骨骨折 一侧耻骨单枝骨折 型 骨盆环一处断裂的骨折 包括一侧耻骨双枝骨折 耻骨联合分离 一侧骶髂关节附近骨折脱位 型 骨盆环两处以上断裂的骨折 包括耻骨联合附近两处骨折脱位 耻骨双支骨折或耻骨联合分离 合并髂骨或骶骨骨折或髂骶关节脱位以及骨盆环多处骨折 型 髋臼骨折 包括髋臼骨折合并股骨头中心型脱位 型骨折的骨盆环仍稳定 故为稳定性骨折 型骨折骨盆环失去稳定性 为不稳定骨折 17 护理措施 尽量减少搬运病人 如必须搬运时应将病人放置平板
6、担架上移动 以免增加出血 加重休克建立静脉通路 输血 输液 严密观察生命体征的变化积极抢救后 如血压仍继续下降 休克未能纠正 通知医生 可考虑结扎髂内动脉 18 护理评估 1 骨盆局部望诊 患者髂后上棘是否较健侧凸起 局部有无肿胀 会阴部皮下有无瘀斑 触诊 双手向骨盆中线挤压或向两侧分离髂嵴 是否出现伤处的明显疼痛或骨擦感 量诊 从剑突到双侧髂前上棘的距离是否对称 或从脐到内踝长度是否缩短 病人能否坐起 19 护理评估 2 合并症腹膜后血肿 腰背部瘀斑 腹部叩诊呈浊实音 但无移动性浊音 严重者休克 腹腔内脏损伤 表现为腹痛 腹膜刺激征阳性 腹腔穿刺可抽出不凝血等 膀胱 后尿道损伤 出现血尿 不
7、能自解小便及下腹部疼痛 导尿管难以进入膀胱 并引出血尿 向尿管中注入生理盐水后回抽液体尿量显著减少 直肠损伤 大便带血 排便困难及腹膜刺激征阳性等 腰骶神经和坐骨神经损伤 会阴区 下肢麻木及下肢运动障碍 20 护理评估 3 生命体征 是否平稳 以便了解有无创伤性和失血性休克 4 受伤史 受伤原因 受伤时的体位及环境 伤后功能障碍的发展情况 急救处理的搬运方式 5 辅助检查 X线检查 以明确骨折及脱位的部位 类型 移位程度 CT检查 进一步了解骨折的移位情况 B超检查 了解有无内脏损伤 21 治疗原则 1 非手术治疗急救 抗休克 处理腹腔及盆腔脏器合并症 骨折的处理 卧硬板床 骨盆兜带悬吊固定及
8、牵引 股骨髁上牵引 外固定架手法复位 2 手术治疗根据骨折部位采取相应的手术方式 骶骨骨折及骶髂关节脱位的后路内固定术 垂直剪切骨折的后路开放内固定术 骶髂关节前路稳定术 耻骨联合分离的钢板螺钉内固定术 骶骨骨折髂骨间棒固定术等 22 根据受伤情况 非手术治疗 稳定性 手术治疗 不稳定性 卧床休息牵引整复切复内固定外固定支架 23 临床上一般把失血量分为四级 I级出血 急性失血量占体内总容血量的15 约750ML 其临床表现为脉搏增快外无其他症状 血压 呼吸和毛细血管再充盈试验均为正常 级出血 急性失血量达体内总血量的15 30 750 1500ml 临床表现为焦虑不安 脉搏超过120 min
9、 呼吸20 30 min 收缩压下降 脉压差变小 毛细血管充盈试验超过2s 尿量尚可 级出血 失血量达体内总血量的30 40 1500 2000ml 临床上心脏 血流动力学较二级为重 且有精神错乱及尿量减少 级出血 失血量达体内总血量的40 以上 大于2000ml 患者可由嗜睡 精神错乱发展到昏迷 收缩压低于50 60mmHg 或测不到 无尿 24 并发症的护理 1 休克 腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨 盆腔肌肉多 周围血液供应丰富 盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成 有巨大空隙可容纳出血 常引起广泛出血 根据单侧闭合性骨折的部位对失血量的进行估计 骨盆骨折失血量一般为1000 2000
10、ml 严重的骨盆骨折常有大量出血 出血量在1000ml以上 积聚于后腹膜后 耻骨联合分离可使骨盆容积增大 当耻骨联合分离3cm 骨盆容积可达4000ml 25 2 膀胱损伤 是骨盆骨折最长见的并发症之一 如膀胱破裂可进行修补 同时作耻骨上膀胱造瘘术 对于这样的患者应注意 接消毒引流瓶 引流管长短适宜 不可扭转 保持引流管通畅 保护造瘘口的皮肤 每日更换敷料 外涂氧化锌油膏 切口敷料如有浸湿需及时更换 造口管一般留置1 2周 拔管前先夹管 观察能否自行排尿 26 3 尿道断裂 也是骨盆骨折最常见的并发症之一 如尿道断裂 宜先放置导尿管 防止尿外渗及感染 并留置导尿管直至尿道愈合 引流期间应保持引
11、流通畅 每天用络合碘棉球清洗尿道外口 并更换尿袋 及时处理分泌物 以防逆行感染 嘱病人多饮水 合理应用抗生素 注意保持会阴部清洁 特别是女病人应每日清洁会阴2次 27 4 直肠损伤 如有直肠损伤 应进行剖腹探查 做结肠造口术 使粪便暂时改道 缝合直肠裂口 直肠内放置肛管排气 护理病人时应注意 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 及时更换污染的敷料 并用温开水擦洗干净 然后外涂氧化锌油膏 每次排便后 定期更换一次性粪袋观察造瘘口有无感染现象安排营养食物 以增强机体抵抗力及促进伤口愈合 28 5 神经损伤 多在骶骨骨折时发生 可出现臀肌 腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱 小腿后方及足外侧部分感觉丧失 鼓励并
12、指导患者作抗肌力肌肉锻炼请理疗科进行按摩理疗 针灸 促进局部血液循环 防止废用性萎缩伴有足下垂者应用软枕衬垫支持 保持踝关节功能位 防止跟腱挛缩畸形辅以神经营养药物以促进神经的恢复 29 基本资料 床号 42姓名 黄文学性别 男年龄 50岁西医诊断 右髋臼粉碎性骨折双侧耻骨下支骨折右髋关节中心性脱位中医诊断 右髋臼粉碎性骨折双侧耻骨下支骨折右髋关节中心性脱位中医辨证 骨断筋伤 气滞血瘀 30 现病史 患者因车祸伤致右髋部疼痛 活动受限2小时收住院 入院诊断右髋臼粉碎性骨折 双侧耻骨下支骨折 右髋关节中心性脱位 入院查体 T365cP68次 分R20次 分BP102 62mmhg 31 专科情况
13、 右髋部肿胀 外侧压痛明显 右髋部外侧叩击痛 右下肢纵向叩击痛 右髋部活动障碍 右下肢血运及神经功能正常 辅助检查 X线 本院2015年2月15日007386 示 右髋关节中心性脱位 右髂骨下缘及右侧髋臼骨折 双侧耻骨下支骨折可能 32 既往史 既往体健 否认 高血压 糖尿病 心脏病 病史 否认有 伤寒 肝炎 结核 等传染性疾病史 否认其他重大外伤 手术史 无输血史家庭成员均体键 无家族性遗传病史 否认药物食物过敏史 33 术前影像学资料 X线片 34 入院后治疗 1 一级护理 禁饮食 陪护 告病重 2 医嘱给予抗休克 输血补液 消肿止痛 制动治疗 3 入院后在局麻下行右胫骨结节骨骼牵引术 导
14、尿 心电监护吸氧严密观察生命体征 4 3月2日在全麻下行右髋关节中心型脱位并右髋臼粉碎性骨折切开复位钢板螺钉骨内固定术 术中出血量达到1800ml 血压偏低 生命体征不稳定 术后转ICU治疗 3月4日由ICU转回我科 医嘱予右胫骨结节持续牵引 现患者生命体征平稳 肢端感觉血运良好 伤口已拆线 继续给予活血祛瘀 养骨治疗 督促功能锻炼 就患者住院期间有可能出现的护理问题 采取的护理措施 护理效果评价做简单的介绍 35 术后影像学资料 36 术前护理诊断及护理措施 1 组织灌注不足与骨盆骨折失血过多有关 护理目标 补充血容量 维持正常的组织灌注 护理措施 减少病人搬动 减少出血量 迅速建立两组静脉
15、通道 补充体液及输血 注意尿量变化 尿量的变化是早期诊断休克的主要指标 肾功能的改变在休克早期就可发生 这时发生的是功能性的急性肾衰 其临床表现为少尿 400ml d 或无尿 100ml d 留置尿管观察尿量变化 尿量 30ml h表示肾脏血流灌注好转 注意保暖 观察生命体征 骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血 出现低血容量性休克 应注意观察病人的意识 脉搏 血压和尿量 及时发现和处理血容量不足 定期检查血生化指标 有异常及时报告医生 37 2 恐惧 焦虑与环境改变 害怕手术及担心预后有关 护理目标 患者两天内焦虑程度减轻 积极配合治疗 护理措施 热情接待病人 向其介绍病区环境 规章制度床位医生护
16、士 消除陌生感 介绍疾病相关知识及注意事项 提供安静舒适的休息环境 减少不必要的噪音刺激 保证良好的休息 介绍成功病例 减少恐惧心理 增强患者的康复信心 指导病友间的相互交流 予心理护理 做好家属的心理护理 互相沟通 使家属配合共同做好患者的心理护理 38 3 疼痛与骨折及软组织损伤有关 护理目标 患者疼痛缓解不影响休息睡眠 护理措施 评估疼痛的部位 性质 程度起始和持续时间诱发因素及疼痛对患者的影响 指导患者掌握减轻疼痛方法 建立信赖的护患关系 尊重患者对疼痛的反应 耐心听述 通过听音乐 深呼吸 有节律的按摩 鼓励患者参与其感兴趣的活动等方法转移其注意力 提供舒适整洁的休息环境 搬动病人时采用四人平抬法 动作一致 遵医嘱使用镇痛药 并注意观察其疗效与不良反应 患者疼痛剧烈时加强病情观察 重视患者的主诉 39 4 皮肤完整性受损与外伤致皮肤大面积擦伤 长时间卧床制动有关 护理目标 患者住院期间擦伤皮肤愈合 未发生新的皮肤破损 护理措施 保持床单位衣物清洁 平整 予中药涂擦治疗益气养血 祛瘀生新 指导床上正确使用便器 避免磨损皮肤 加强营养 鼓励进食高蛋白 高维生素 富含粗纤维的清淡易消
