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1、 肾性骨病治疗及护理 珠海丽珠医用生物材料有限公司 2 内容提要 肾性骨病临床表现肾性骨病病因尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗 3 肾性骨病的临床表现 骨痛 骨折 以骨软化为主的患者常述骨痛 疼痛性质常模糊不清 多局限于下腰 膝和下肢部位 下背部疼痛可由椎体塌陷所致 胸部刺痛常提示有肋骨骨折 多数骨折常发生于肋骨 股骨颈 4 肾性骨病的临床表现 近端肌病 呈缓慢进展的近端肌无力 并进行性加重 上楼困难 从坐位站起需他人帮助 严重者甚至不能行走 关节疼 关节炎 关节周围痛的常发部位为足跟和膝关节 局部红 肿 热 痛 可单一关节或多个关节发作 5 肾性骨病的临床表现 转移性钙化 由于血管广泛
2、钙化 出现手指 趾 端 趾 股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡 骨骼变形和生长延迟 肾衰儿童患者处于发育中 以股骨弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形常见 并且生长延迟 成年患者骨骼变形与骨的再成形异常和反复发生骨折有关 6 肾性骨病的临床表现 与甲状旁腺功能亢进有关的症状 由于转移性钙化 可出现皮肤瘙痒和结膜刺激症状 如有纤维性骨炎可出现自发性肌键断裂 常发生于四头肌 三头肌和指伸肌腱处 有些病人还可发生跟腱断裂 另外许多慢性肾功能衰竭伴肾性骨病患者在临床上没有什么表现 特别是纤维性骨炎患者 在晚期亦可无丝毫症状 所以对慢性肾衰晚期患者要注意进行有关肾性骨营养不良的生化 x线及组织学等项检查 7 肾性骨病
3、的临床表现 腕管综合征临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常 麻木 疼痛 出现腕部烧灼痛 疼痛可放射至肘 肩部及手指 症状于夜间及透析时加重 屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连 断裂可致不可逆性手指挛缩 亦称 淀粉样手 病变可累及尺神经 出现其支配区域感觉异常 麻木 疼痛 8 肾性骨病的临床表现 腕管综合征是 2 MG淀粉样变早期特征性表现 透析3 5年即可出现 随透析年数增多其发生率增高 15年后可达100 CTS在透析时间大于7年合并慢性关节疼痛时对 2 MG淀粉样变的诊断意义更大 9 肾性骨病的临床表现 不安腿综合症临床表现 患者小腿有难以形容的不适感 蚁走感 酸痛 胀痛 常在晚间出现 不能安睡
4、 活动或步行后症状可消失 10 内容提要 肾性骨病临床表现肾性骨病病因尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗 11 肾性骨病病因 1 低钙血症 肾功能减退时 肾脏合成1 25 OH 2D3和排磷能力降低 导致低钙血症 而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌 2 高磷血症 抑制1 羟化酶的活性 增加骨骼对PTH的抵抗 刺激甲状旁腺素的分泌 12 3活性维生素 3的变化 肾功能减退时 近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 羟化酶 使1 25 OH 2D3合成减少 甲状旁腺素基因转录和表达增加 4骨骼对PTH的抵抗 5甲状旁腺自主性增生 肾性骨病病因 13 6 2 微球蛋白淀粉样变 正常人每日产生 2 微
5、球蛋白150 200毫克 当肾功能衰竭时 2 微球蛋白排泄减少在血中蓄积 并沉积于骨 关节及肌腱等处 引起骨的囊性损害 弥漫性脱钙及腕管综合症 肾性骨病病因 14 内容提要 肾性骨病临床表现肾性骨病病因尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗 15 1 饮食以清淡为原则 2 低蛋白饮食 避免大鱼大肉 应信用优质蛋白食物如蛋 奶 瘦肉及部分豆制品等 3 避免高钾食物 如低钠盐 无盐酱油 酱菜 加工罐头 人参精 鸡精 浓茶等 尿毒症的饮食护理 16 4 避免高磷 高尿酸食物 如动物内脏及脑 海鲜 小鱼干 及豆类等 5 禁食水果 杨桃 绝不可食用 芭乐 香瓜 哈密瓜 柳橙 香蕉 葡萄柚等 6 补充维生
6、素和微量元素 如西红柿 黄瓜 白菜 粉丝等 尿毒症的饮食护理 17 一 可食 1 粮食 大米 小米 糯米 玉米 面粉 2 蔬菜 冬瓜 黄瓜 西红柿 藕 白菜 萝卜 包心菜 红苋菜 金针菇 银耳 平菇 南瓜 菜瓜 丝瓜 3 油 菜籽油 麻油 4 少量猪瘦肉 牛肉 鸡 鸭 鱼 一天一夜不超过一两 一两 24h 严重患者不可食 5 少量水果 苹果 梨 桃子 西瓜 红枣 6 白糖 冰糖 糖尿病肾病患者不可食 7 少量食盐 每天总量不超过3g 小儿每日食盐不超过1g 少量味精 尿毒症的饮食护理 18 二 禁食 1 发物 公鸡 鲤鱼 老猪肉 鹅等 2 豆类及制品 豆角 豆芽 扁豆 红豆 绿豆 蚕豆 豌豆
7、豆腐 千张 豆腐干等 3 动物及内脏 心 肝 脾 肺 大肠 小肠 肚等 4 刺激性食物及调料 韭菜 芹菜 香菜 蒜苗 韭黄 辣椒 葱 蒜 生姜 袋装调料 花椒 八角 小茴香 酱油 醋等 尿毒症的饮食护理 19 5 高蛋白食物 牛奶 豆奶粉 麦片 黑芝麻糊 鸡蛋 鸭蛋 鹅蛋 鹌鹑蛋 牛肉 蛇肉等 6 高动物脂肪 肥肉 肉皮 鸡皮 鸭皮等 7 食用油 猪油 豆油 色拉油 花生油 调和油等 8 坚果食物 核桃 花生 板栗 瓜子 开心果 菱角等 9 海产品及水产类 螃蟹 虾 海带 紫菜 甲鱼 乌龟 黄鳝 泥鳅 乌鱼 鲢鱼等 尿毒症的饮食护理 20 10 某些水果 香蕉 橘子等 11 其他饮食 无花果
8、桂圆 荔枝 莲子 果脯 果冻 话梅 蜜枣 柿饼 芝麻 各类饮料 饼干 糕点 方便面 火腿肠 油炸类食物 包子 辣糊汤等 12 其他的菜 咸肉 咸鸭等腌制品 各种卤菜 酱菜 粉丝 菠菜 花菜 金针菜 油菜 豆苗 菜花 香菇 绿苋菜等 尿毒症的饮食护理 21 内容提要 肾性骨病临床表现肾性骨病病因尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗 22 1 药物治疗减少磷的储留 常用的磷结合剂有氢氧化铝 碳酸钙和醋酸钙等 而氢氧化铝以液体效果最佳 5 10 次 片剂2 3片 次 每日3次 为防止低磷导致软骨病 每2个月查血磷1次 为防止铝中毒 在血磷正常后可改用碳酸钙补充钙剂 最理想的是碳酸钙 有效剂量为4
9、12g d 分3 4次服用 治疗过程中应定期监测血钙 磷水平 以防钙磷乘积过高 引起软组织及其他器官的转移性钙化 肾性骨病的血液净化治疗 23 补充维生素D 有常规口服 口服冲击和静脉注射疗法 如表 肾性骨病的血液净化治疗 24 减少铝的摄入 服用氢氧化铝不宜超过3克以及净化透析用水清除组织中铝 常用去铁胺 DFO 按30毫克 公斤体重溶于5 的葡萄糖溶液250毫升 在透析结束前30分钟静脉滴注 每周1次 疗程6 12个月 肾性骨病的血液净化治疗 25 外科治疗甲状旁腺切除的指征 1 有显著症状的持续性高钙血症2 顽固性瘙痒 透析和一般治疗无效3 进行性骨外钙化4 严重和进行性骨痛和骨折5 缺
10、血性软组织溃疡和坏死 肾性骨病的血液净化治疗 26 方法 1 次全切除2 全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂3 全部切除 肾性骨病的血液净化治疗 27 随着入对尿毒症毒素认识的不断提高和血液净化技术的不断发展 透析的充分性得到越来越多的重视 从普通透析 高通量透析 HDF 高通量HF 血液吸附技术的广泛应用 尿毒症患者的救治及其生活质量得到了明显提升 肾性骨病的血液净化治疗 28 血液透析 HD 29 1 清除范围 一般小于500D的小分子水溶性2 不能有效清除iPTH 2 MG iPTH9000D 2 MG11800D 血液透析 HD 30 血液滤过 有关原理 对流需要大量的置换液 31 1
11、可以通过半透膜的分子量范围 一般小于50KD 2 从原理上看 HF均能清除iPTH 2 MG 从技术上看 其主要通过半透膜的的膜孔来实现清除作用 清除较为被动 因此 HF对iPTH 2 MG清除的能力仍然比较局限 血液滤过 HF 32 血液灌流 也称血液吸附 分为全血和血浆吸附将血液借助体外循环 引入装有固态吸附剂的容器中 以吸附清除某些外源性或内源性的毒物 达到血液净化的一种治疗方法 血液灌流 HP 33 血液灌流 HP 1 清除范围 500到十几万D2 对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用3 需要具备良好的生物相容性 34 组合型人工肾 概念的提出 2004年10月26日 加拿大麦吉
12、尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的 世界血液灌流的现状和新技术 学术报告中提出 组合型人工肾 HD HP 35 组合型人工肾 血液透析联合血液灌流 优势互补 全面清除终末期肾病的代谢产物 毒物 致病因子以及调节水 电解质平衡 从而达到内环境的平衡 36 陈香美初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期 尿毒症毒素的清除效率的比较 37 王质刚 血液净化学 第二版 2003年9月P360 361 1 HD HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间 提高其生活质量及生存率 2 长期HD HP联合治疗能改善神经传导速度 减轻瘙痒和缓解心包炎 并可治疗周围
13、神经病变 改善高凝状态 3 HD HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间 减少透析次数 组合型人工肾的临床意义 临床研究报道 39 血液灌流组治疗后IL 8 TNF 及PTH变化 周红卫谢恺庆伍民生等细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系 广西医科大学学报 2007年Aug 24 4 40 血液灌流治疗前后血磷 PTH变化 孙淑清洪佳平陈今等血液灌流对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用 实用医学杂志 2008年第24卷第8期 41 两种治疗方式治疗前后iPTH浓度变化 孙亦兵组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素 同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响 河北北方学院学报 2007年8月
14、第24卷第4期 42 组合型人工肾治疗对骨痛的影响 血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响冯曦 刘同强 汤京华 张芹芳实用临床医药杂志2008年第12卷第4 治疗组 HD HP对照组 HD 43 血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响李荣山甄国华程丽娟等中国血液净化2005年5月第4卷第5期 血液灌流串联血液透析前后Ca P iPTH的变化 44 两种治疗方式治疗前后 2 MG浓度变化 周淑华血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及 2 MG变化的临床研究 现代医药卫生 2006年8月第2卷第13期 45 吴洁如刘立周华血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高 2 MG 高甲状旁腺素的临床观察
15、 华夏医学 2007年8月第20卷第4期 46 临床研究结论 由以上大量的临床研究证实 HA树脂血液灌流能有效清除P iPTH 2 MG 从而有效地防治肾性骨病 减少肾性骨病的发生以及改善预后 47 组合型人工肾的治疗方案 治疗原则 预防为主治疗为辅中大分子毒素 蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果 引起的并发症普遍在3 5年左右发生 故对尿毒症相关的中大分子毒素 蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生 改善预后 48 常规治疗方案使用的第一个月每周治疗一次 持续一个月后每两个星期治疗一次 待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案适应症透析年数较长 出现并发症 皮肤瘙痒 周围神经病变等 的患者 组合型人工肾的治疗方案 49 维持治疗方案每两到四个星期治疗一次适应症1 透析年数比较短 并发症比较轻微 2 预防中分子毒素 蛋白结合毒素蓄积的治疗3 经冲击治疗 常规治疗后病情已稳定的维持性治疗 组合型人工肾的治疗方案 50 组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选 应用HA130型树脂血液灌流器能更加有效清除iPTH 2 MG等尿毒症毒素 从而有效预防肾性骨病的发生 提高ESRD患者长期存活率和生活质量具有积极的意义 结语 51 Thinks 2020 4 1 52
