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XXX学校师生员工健康卡本人姓名性别年龄教职工工作岗位或学生班级联系电话返X时间返校前居住地址XX居住详细地址返校前14天本人身体健康状况记录（内容栏填写是否健康、发热、乏力、咳嗽、胸闷）日期X月X日X月X日X月X日X月X日X月X日内容健康日期内容返校前14天家庭成员身体健康状况是否健康（）发热（）乏力（）干咳（）胸闷（）。身体出现异常情况（发热、咳嗽、乏力、胸闷）时间 返校前14天本人和家庭成员主要活动轨迹本人假期是否去过疫情防控重点地区（湖北、深圳、温州、重庆及境外地区）是（ ） 否（ ）本人是否接触过疫情防控重点地区（同上）高危人员是（ ） 否（ ）本人是否与确诊病例或疑似病例有接触是（ ） 否（ ）是否被当地疾控中心、医院或这区要求隔离是（ ） 否（ ）以上标号内容填写“是”的师生员工，在此栏作详细说明有无其他需要补充说明的事项郑 重承 诺 本人或学生家长或监护人郑重承诺：以上填写内容属实。若因本人瞒报、漏报与疫情防控重点地区（同上）人员14天内有接触史，以及发热、咳嗽、乏力等新冠肺炎疫情相关病情，产生严重后果的，本人自愿承担相应法律责任。特此承诺本人签字（摁手印）： 学生家长（监护人）签字（摁手印）： 备注：1、本表一式两份，学校、学生（幼儿）各一份，返校时提交一份纸质档案至学校； 2、本健康卡应由学生本人或家长（监护人）如实填写并签字确认。
