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1、怎样写好病程记录 太子庙中心医院质控科毛祖姣2018年5月24日 1 病历是什么 病历管理规定 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 当涉及司法鉴定 保险理赔 医疗纠纷等时 病历又是 法律文书 2 国家卫生部 病历管理规定 第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括 门 急 诊病历 住院病历 体温单 医嘱单 检验报告 医学影像资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录 出院记录等 3 国家卫生部 病历管理规定 第十九条发生医疗事故争议时 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或
2、者专 兼 职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下 封存死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊记录 病程记录等 4 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 什么是病程记录 5 病程记录的记录内容 患者病情演变情况分析其原因 患者自觉症状 心理活动 睡眠 饮食等情况变化 新症状的出现与体征的改变 并发症的发生处理措施及效果 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见与实施措施 医嘱更改及理由 6 使用二线 三联抗菌药品的指征 理由 依据 使用细胞毒化 静脉内高营养的指征 专科特殊用药的指征 记录会诊目的 会诊医师意见及执行情况 7 有创诊疗操作
3、 如各类穿刺 当天应有病程记录 操作过程 结果 输血或使用血液制品应记录输血指征 向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等 如诊疗 手术 方案变更 药物可产生的不良不应等 8 应对病历记录内容进行补充及完善 如 诊断及依据 鉴别诊断分析 诊疗计划等 应包括 1 患者病情演变情况 2 分析其原因 3 对所采取的重要诊疗措施及效果的评价 4 对重要医嘱更改及理由 查房记录 9 8 抢救记录 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成 包括 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救医务人员姓名及职称 10 首次病程记录必须有 1 病例特点 2 拟诊讨论 包括诊断依据 鉴别诊断 CD型病例 及入院诊断
4、 3 病例分型 4 诊疗计划 11 1 病例概述和病例特点 患者姓名 性别 年龄 职业等一般项目 主诉简要的现病史 与本次疾病相关的既往史 个人史 家族史 体格检查 主要记录阳性体征及有意义的阴性体征 体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点 重要的辅助检查结果等 12 应包括疾病的流行病学特点 主要临床症状 阳性体征及有意义的阴性体征 重要实验室检查和器械检查结果等 疑难病例诊断不清的 可以做出诊断分析 诊断依据 13 应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称 流行病学特点 主要临床症状 阳性体征及有意义的阴性体征 重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等 鉴别诊断 14 包括具体检查
5、项目 拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 诊疗计划 15 2008 01 0111 05 15首次病程记录ID号 17345678姓名 尤礼貌性别 女年龄 45岁入院日期 2008年01月01日患者以 间歇性右上腹胀痛3年 发热 黄染伴上腹痛加重3天 急诊入院 患者于2005年2月开始出现右上腹胀痛 伴右侧肩背部疼痛 持续时间约1 2小时 无明显发热及黄疽 夜间疼痛多见 与进油腻食物有关 每1 2个月发作1次 能自行缓解 当时外院腹部超声检查示 慢性胆囊炎 胆囊结石多发 服用消炎利胆药物有效 2007年12月28日突发右上腹胀痛 伴右肩部疼痛 皮肤及巩膜逐渐黄染 体温39C 伴恶心及呕吐 呕吐
6、物系胃内容物 小便呈浓茶色 伴陶土样大便 外院腹部超声检查发现 医疗文书示范文本 16 慢性胆囊炎 胆囊结石多发 胆总管扩张 给予抗菌输液及解痉止痛药物后 腹部疼痛轻度缓解 我院MRCP检查发现 急性胆囊炎 胆囊结石多发 胆总管结石 肝内外胆管扩张 血常规检查提示WBC计数升高 急诊以 梗阻性黄疽 急性胆管炎 急性胆囊炎 胆总管结石 胆囊结石 收住 入院查体 体温38C 脉搏90次 分 呼吸28次 分 血压120 76mmHg 急性病面容 皮肤中度黄染 巩膜重度黄染 全身表浅淋巴结未触及肿大 双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音 各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 腹式呼吸减弱 右上腹明显压痛
7、伴轻度肌紧张及反跳痛 全腹未触及包块 肝脾肋缘下未触及 Murphy征阳性 无移动性浊音 肝浊音界正常 肝区轻叩痛 胆囊区明显叩击痛 肠鸣音正常 病例特点 1 患者系中年女性 间歇性右上腹胀痛3年 伴右侧肩背部疼痛 厌油腻食物 腹部症状夜间多发 腹痛1 7小时后能自行缓解 腹部超声检查曾发现 慢性胆囊炎 胆囊结石多发 17 2 近3天黄疽 发热及上腹痛 伴恶心 呕吐 小便呈浓茶色及陶土样大便 外院腹部超声检查发现 急性胆囊炎 胆囊结石多发 胆总管扩张 静脉输注抗生素 肌肉注射解痉止痛药后有所缓解 3 查体发现 体温38C 脉搏90次 分 全身皮肤中度黄染 巩膜重度黄染 右上腹压痛明显 伴轻度肌
8、紧张及反跳痛 Murphy征阳性 肝区轻叩痛 胆囊区明显叩击痛 4 我院MRCP检查提示 急性胆囊炎 胆囊结石多发 胆总管结石 肝内外胆管扩张 血常规示 白细胞12 0X109 几 中性粒细胞0 89 18 诊断依据 1 间歇性右上腹胀痛3年 既往腹部超声检查发现 慢性胆囊炎 胆囊结石多发 2 黄疽 发热及上腹痛3天 呈典型的急性胆智炎三联征 体检发现 体温38C 巩膜及皮肤黄染 右上腹明显压痛 伴轻度肌紧张及反跳痛 Murphy征阳性 血常规白细胞计数明显升高 3 MRCP及超声检查发现 急性胆囊炎 胆囊结石多发 胆总管结石 肝内外胆管扩张 4 家族中有类似疾病史 19 诊断依据 1 间歇性
9、右上腹胀痛3年 既往腹部超声检查发现 慢性胆囊炎 胆囊结石多发 2 黄疽 发热及上腹痛3天 呈典型的急性胆智炎三联征 体检发现 体温38C 巩膜及皮肤黄染 右上腹明显压痛 伴轻度肌紧张及反跳痛 Murphy征阳性 血常规白细胞计数明显升高 3 MRCP及超声检查发现 急性胆囊炎 胆囊结石多发 胆总管结石 肝内外胆管扩张 4 家族中有类似疾病史 20 鉴别诊断 1 肝细胞性黄疽 也括病毒性肝炎 药物性肝炎等 患者近期未进生食 无饮食不洁丈 未使用特殊药物 入院前肝炎系列检查均为阴性 肝功能检查发现总胆红素明显升高 以直接胆红素升高为主 尿常规检查发现尿胆红素3 影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆
10、管扩张 同时患者高热 白细胞计数明显升高 表现为细菌感染症状 所以暂不考虑肝细胞性黄疽 2 溶血性贫血 该病主要表现为贫血 黄疽 肝脾肿大三大特征 慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症 可并发胆石症和肝功能损害等表现 常见于遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 红细胞酶缺陷溶血性贫血等 患者尽管出现黄疸 但未出现贫血 无肝脾明显肿大表现 无血红蛋白尿 所以目前暂不考虑溶血性贪此 3 壶腹部周围恶性肿瘤 也括胰头肿瘤 胆总管下段肿瘤 壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤 主要表现为进行性梗阻性黄疽 可出现皮肤及巩膜黄染 浓茶色尿及陶土样大便等症状 可出现上腹胀 一般不表现发热 白细胞计数升高等感染
11、症状 影像学检查尤其是MRCP可发现壶腹部周围占位性病变 胆囊积液 根据该患者的症状 体征及各项辅助检查 目前暂不考虑壶腹部周围肿瘤 21 初步诊断 1 急性胆管炎 2 胆总管结石 3 胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作 病例分型 C型 22 诊疗计划 1 积极完善各项辅助检查 包括血 尿 便三大常规 血液生化 肝炎系列 抗HIV 凝血三项等检验 进行常规心电图 胸部X线等检查 2 给予胃肠减压 禁食 抗菌输液 解痉 维持水电解质平衡等治疗 3 感染控制后 行开腹胆囊切除术 胆总管探查T管引流术 术中胆遣镜取石术 23 上级医师查房记录具体要求 一 主治医师首次查房 病史 查体的补充疾病特点的分析诊
12、断依据的归纳鉴别诊断分析不能只简单提病名 要作具体分析为诊断与鉴别诊断尚需完善的各种检查检验 24 上级医师查房记录具体要求 二 主任医师首次查房 病例特点目前诊断及补充诊断目前治疗方案及补充 主要措施要写具体药物 用法 用量预后分析及与家属谈话要点治疗上要体现最新进展 25 病程记录书写时限要求 病危至少1次 天 病重至少1次 2天 病情稳定至少1次 3天 26 三 交班记录 住院医师 进修医师或实习医师在轮换时 应书写交 接班记录 在病程记录中接着书写 不需另立专页 按时间 内容 签名顺序书写 27 交班记录应包括以下内容 一般项目 姓名 性别 年龄 主诉 入院时间 住院病区或科室 住院天
13、数 入院时病情 诊断 住院期间采取的诊疗措施 症状 体征 实验室检查结果等病情的变化 诊断修改意见及现在的治疗方案 存在问题及诊治过程中的难点 影响因素和注意的事项 28 四 接班记录 要求同交班记录 重点描述接班后的四诊检查所见 拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施 29 五 转出记录 患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治疗者 经有关科室会诊同意转他科者 应书写转科 转出 记录 要求转科前完成 不需另立专页 转出记录应包括以下内容 患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 入院诊断 入院后诊疗经过 转出时病情 转出诊断 转出理由 30 六 转入记录 患者由他科转入本科时 应由接诊医师在
14、专科记录之后接着书写转入记录 不需另立专页 要求同转出记录 重点记录转入原因 转入时病情 拟定诊疗措施 31 七 阶段小结 住院满1月者必须书写阶段小结 在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结 病人的情况和诊疗上存在的问题 并提出今后的诊疗计划 交班记录 接班记录 转出记录 转入记录可代替阶段小结 32 八 术前讨论记录 术前讨论记录要求 记录讨论时间 地点及参加人员 具体记录每个人发言的内容 一般不宜记录综合意见 记录患者一般项目 术前诊断 手术指征 手术目的 手术方式和路径 术中可能出现的问题及其预防和处理措施 住
15、院医师应于手术前完成术前讨论记录 由主治医师阅改签名 33 九 手术记录 另起一页书写 记录项目及顺序为 手术日期 手术前诊断 手术后诊断 手术名称 手术医师 麻醉方法 麻醉医师 手术经过 术中出现的各种情况及其处理 手术结束时患者的情况 手术记录应即时由术者完成 如由助手代写 手术者需阅改并签名 34 十 疑难病例讨论记录 凡是诊断 治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论 具有典型教学意义的病例 也应进行讨论 记录需另立专页 附在病程记录后 病例讨论记录应包括以下内容 讨论的时间 地点 参加人员姓名及技术职务 主持人姓名及技术职务 经治医师报告病史摘要及发言记录 要求如实记录 主持人对讨
16、论病例的总结 记录医师签名 35 十一 抢救记录 对急 危 重患者实施抢救 应有抢救记录 详细记录病情恶化的过程及时间 按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容 实施时间和治疗后的反应 包括药物的具体用法 用量 给药途径 用药时间等 记录上级医师及会诊医师意见等 并注意标注时间 向患者家属交待病情 记录谈话要点 必要时须家属签字 抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成 参加抢救人员名单 主持抢救医师姓名 职称 签名 记录医师签名 36 十二 出院记录 内容包括 一般项目 患者姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期 住院天数 入院诊断 入院情况 诊疗经过 出院情况 症状 体征 实验室检查 出院诊断 出院医嘱 治疗 注意事项 出院带药 37 诊疗经过 诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过 总结住院期间主要的治疗方法及疗效 对一些特殊治疗如激素的应用等要写明其用法计量 应用天数 有无副作用 以供复诊参考 1 患者入院时治疗 及住院期间更改及新增的治疗 2 根据会诊情况补充诊断及治疗 3 经上级医师批准 准其好转出院 38 十三 死亡记录 内容包括 一般项目 患者姓名 性别 年龄 入院
