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1、危重患者的病情观察和护理 项城卫校中西医结合医院张玉荣2016年11月16日 1 病情观察的意义及对护士的要求 为疾病诊断 治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象 以便采取有效措施及时处理 防止病情恶化 挽救病人生命要求护士 有广博的知识 严谨的工作作风 高度责任心 训练有素的观察力 2 要做到五勤 勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录 3 什么是危重病 发病急病情危重预后难预料 4 一 危重症患者的病情观察 观察的方法 直接法和间接法1 直接法 视 触 叩 听 嗅2 间接法 随时观察 主动
2、观察 重点观察观察的内容 与医生 家属的交流 阅读病例 借助各种仪器 5 视诊 定义 是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法 方法 通过医务人员的眼睛直接观察 特殊部位借助仪器进行 内容 病人的外观 行为 状态 面部表情 姿势体征 肢体活动情况 呼吸 循环系统 分泌物 排泄物的性状 数量 6 听诊 定义 用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法 方法 用耳或听诊器内容 语声 呼吸声 咳嗽 呃逆 嗳气 肠鸣 关节活动间 骨擦音 呻吟 啼哭 呼 尖 叫等身体所能发生的任何声音 7 触诊 定义 通过手的感觉进行判断的一种诊法 方法 浅部触诊法 深部触诊法内容 体表温 湿度 弹性 光滑度
3、 柔软度及脏器外形 软硬度 移动度和波动感等 8 叩诊 定义 用手指叩击身体表面某部 使之震动而产生音响 根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法 间接叩诊法 直接叩诊法内容 常用于胸腹部做评估 如检查脏器的大小 形状 位置 及密度如确定肺下界 心界大小 有无腹水及腹水的量等 9 嗅诊 定义 以嗅觉判断发自病人的异常气味 与疾病的关系方法方法 将病人散发的气味扇向自己的鼻部 然后仔细判断气味的特点和性质 内容 患者的气味来自皮肤 粘膜 呼吸道 胃肠道 呕吐物 排泄物 分泌物 脓液与血液等 10 病情观察的内容 1 一般情况的观察2 生命体征的观察3 意识状态的观察4 瞳孔的
4、观察5 心理状态的观察6 特殊检查或药物治疗的观察 11 1 一般情况 发育与体形饮食与营养面容与表情体位姿势与步态皮肤与粘膜呕吐物与排泄物 12 常见的典型面容 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血
5、面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 13 常见的几种典型面容 急性面容 慢性面容 二尖瓣面容 贫血面容 14 体位 疾病可影响患者的姿势体位 常见体征 1 自动体位 患者身体活动自如 根据自己的意愿和习惯随意改变体位 见于轻症患者 术前及恢复期患者 2 被动体位 即患者自身无力变换卧位 躺卧于他人安置的卧位 如 极度衰弱 昏迷的患者 3 被迫体位 患者意识清晰 也有变化卧位的能力 但由于疾病的影响或治疗的需要 被迫妥协的卧位 如支气管哮喘急性发作 15 皮肤和粘膜 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血
6、说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 16 呕吐物和排泄物 应注意观察患者呕吐的时间 方式 呕吐物的性状 颜色 气味 量次及伴随症状等 观察排泄物 粪 尿 汗液 痰液等 的性状 量 颜色 气味 次数以及有无尿潴留 便秘 大小便失禁等 颜色 鲜红色 急性大出血时咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢黄绿色 胆汁反流入胃暗灰色 胃内容物有腐败改变且滞留在胃内时间较长 气味 普通呕吐物 酸味胃内出血者 碱味含有大量胆汁 苦味幽门梗阻 腐臭味肠梗阻 粪臭味有机磷农药中毒 大蒜味糖尿病酸中毒 烂苹果味伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒喷射状呕吐伴剧烈头
7、痛 颅内高压 17 二 生命体征的观察 生命体征是机体内活动的一种客观反映 是衡量机体健康状况的指标 正常人的体温 脉搏 呼吸 血压在预定范围内相对稳定 当病情危重时 体温 脉搏 呼吸 血压均可出现不同情况的变化 18 a 体温 大于40度小于35度都提示病情严重b 脉搏 少于60次 分或多于140次 分 出现间歇脉 脉搏短 均说明病情有变化 c 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有关呼吸困难 呼吸道梗阻等 d 血压 若舒张压持续高于95mHg以上 或收缩压持续低于90mmHg以下 或血压时高时低 均为异常的表现 脉搏短绌 在同一单位时间内脉率少于心率 特点 心率完全不规则
8、心率快慢不一 心音强弱不等 测量方法 应由2名护士同时测量 一人听心率 一人听脉率 由听心率者发起 起 或 停 口令 计时一分钟 19 三 意识的观察 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷浅昏迷深昏迷 意识障碍 20 1 嗜睡是轻质的意识障碍 病人持续地处于睡眠状态 能被唤醒 醒后能正确回答问题 但反应迟钝 停止刺激后很快入睡 2 意识模糊程度较嗜睡深 对周围环境漠不关心 答语简短迟钝 表情淡漠 对时间 地点 人物的定向力完全或部分障碍 3 昏睡接近不省人事的意识状态 病人处于熟睡状态 不易唤醒 较强刺激可被唤醒 醒后带非所问 且很快又入睡 4 昏迷是严重的意识障碍 也是病情危急的型号 按其程度可分为
9、浅昏迷 深昏迷浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激 如压迫眶上缘 可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射 角膜反射 眼球运动 吞咽反射 咳嗽反射等可存在 呼吸 心跳 血压无明显改变 可有大小便失禁或潴留 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激均无反应 全省肌肉松弛 肢体呈弛缓状态 深浅反射均消失 偶有深反射亢进及病理反射出现 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能 呼吸不规则 血压可下降 大小便失禁 昏迷额分类 21 22 格拉斯哥计分表 GCS GCS量表总分范围为3 15分 15分表示意识清醒 按意识障碍的差异 分为轻 中 重度 轻度13 14分 中度9 12分 重度3
10、8分 低于8分者为昏迷 低于3分者为深昏迷或脑死亡 23 四 瞳孔观察 瞳孔的大小 直径 是否等大等圆瞳孔对光反射既往病史瞳孔呈椭圆形并伴散大 常见于青光眼等 呈不规则形 常见于虹膜粘连变小 瞳孔缩小指的是直径小于2mm 如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔 单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小 见于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡等中毒 变大 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大 一侧瞳孔扩大 固定 常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生 双侧瞳孔变大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 24 五 心理状态的观察 1 认识能力的观察2 情绪状态的观
11、察3 压力及应对的观察4 社会状况的观察 25 六 特殊检查或药物治疗的观察 1 特殊检查后的观察 防治并发症的发生 2 一些治疗方法时病人的观察 贯彻治疗是否有效 有无并发症 3 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 由于治疗的需要 可能应用引流 应观察引流液的性质 颜色 量等 观察引流管是否通畅 有无扭曲受压 引流不畅的现象 26 危重患者的护理 一 危重患者的病情监测二 保持呼吸道通畅三 加强临床基础护理四 危重患者的心理护理 27 一 危重患者的病情监测 1 中枢神经系统监测 最重要的是意识水平监测 可采用GCS计分 2 循环系统监测 包括心率 心律 无创和有创动脉血压 心
12、电动能和血流动力功能监测如中心静脉压 肺动脉压心排量及心脏指数等 3 呼吸系统监测 呼吸运动 频率 节律 呼吸音 潮气量 呼气压力测定 痰液的性质 量 痰培养的结果 血气分析是较重要的监测手段之一 4 肾功能监测 肾脏是调节体液氮 血尿 血肌醉清除率测定 5 体温监测 反应病情缓解或恶化的可靠指标 也是代谢率的指标的重要器官 包括尿量 血 尿钠浓度 血 尿的尿素 28 二 保持呼吸道通畅 清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部 以嘱分泌物咳出 92h协助拍背 方法 操作者将手固定在背隆掌空状 有节奏地从肺底自上而下 由外向内轻轻叩打 边叩边鼓励患者有效咳嗽 每日做雾化吸入 昏迷患者头偏向一侧
13、用吸引器吸出痰液 吸痰方法 采取左右旋转并向上提管的方法 每次吸痰时间 15秒 每次间隔3 5分钟 连续吸痰不超过3次 先吸咽部分泌物 再吸气管内分泌物 如果是气管切开患者 先吸气管切开处 再口腔 最后鼻腔 气管切开的护理要点 1 妥善固定导管 防治意外拔管 2 适时吸痰 保持气道通畅 3 湿化气道 间接湿化 生理盐水100ml 每次吸痰前后缓慢泡入气管2 5ml 每日总量为200ml 持续湿化法 以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入 泵入 气管内 滴束控制在4 6进行切口换药 每天不少于200ml 每天更骨按固定带 每4 8h进行切口换药 并煮洗内套管 观察选有无分泌物 发红和批复刺激 观
14、察患者口腔粘膜 及时清理咽部分泌物 观察患者症状和体征变化 29 三 加强临床基础护理 维持清洗A 眼部护理 对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理 可涂眼药膏或覆盖油性纱布 以防角膜干燥而致溃弱 结膜炎 B 口腔护理 保持口腔卫生 增进食欲 对不能进口进食者 更应做好口腔护理 防止发生口腔炎症 口腔溃疡 腮腺炎 中耳炎 口臭等 每日2 3次 口腔护理适应患者 高热 昏迷 禁食 鼻饲 口腔疾患 术后及生活不能自理的患者 C 皮肤护理 危重患者由于长期卧床 大小便失禁 大量出汗 营养不良及应激等因素 30 压疮的预防措施 压疮的预防措施 做到 六勤一注意 即勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤
15、整理 注意交接班 1 避免局部组织长期受压2 避免或减少摩擦和剪切力的作用3 保护患者皮肤 避免局部不良刺激4 促进皮肤血液循环 31 压疮危险因素动态评分及措施 轻度危险 15 18分中度危险 13 14分高度危险 10 12分极度危险 小于等于9分 32 二 协助活动病情平稳时 应尽早协助患者进行被动肢体运动 每天2 3次 轮流将患者的肢体进行伸屈 内敛 外展 内旋 外旋等活动 并同时作按摩 以促进血液循环 恢复功能 预防肌肉萎缩 关节僵直 静脉血栓形成和定下垂的发生 三 补充营养和水分提供足够营养和水分 进食高热量 高维生素 高蛋白饮食 对不能进食者 可采用鼻饲或完全胃肠外营养 四 维持
16、排泄功能 协助患者大小便 保留尿管的患者 应多饮水 每日2000ml 每日用稀碘状消毒尿道 保持患者大便通畅 每日顺时针按摩腹部 方法 由右下至右上 横 左下 多食香蕉 苹果 梨子 绿色蔬菜等 防治便秘 记录24小时尿量 33 补充营养和水分 34 1 一般情况 皮肤黏膜主要应观察其颜色 温度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况呕吐物呕吐可将胃内有害物吐出 因而是一种具有保护意义的防御反射 应观察呕吐的次数 呕吐物的形状 量 色 气味及伴随症状呕吐物的观察 35 呕吐物的观察 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 36 2 生命体征 T 体温低于35 或是高于40 提示病情严重P 脉搏 60次 分或 140次 分 出现脉搏短促 间歇脉 说明病情有变化R 出现叹气样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸超过40次 分低于8次 分时都是病情危重的表现Bp 收缩压持续 90mmH
