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1、急性ST段抬高型心肌梗塞溶栓治疗 1 背景 2 时间就是心肌 就是生命 0 0 5hrs预防梗死0 5 2hrs大量挽救心肌 IRA开通的益处2 6hrs心肌挽救降低 IRA开通的益处 6hrs基本不挽救心肌 但有IRA开通的益处 3 2002 2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势 近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势 中国心血管病报告2014 国家心血管病中心 4 10年间STEMI住院人数增加4倍 ChinaPEACE 该研究共入选13815份病历 研究医院包括城市地区的58家三级医院和5家二级医院 农村地区的99家县级医院 研究结果显示 十年间STEMI住院患者的人数翻了两番
2、 增加四倍多 Lancet 2014Jun23 pii S0140 6736 14 60921 1 5 2001 2011十年住院病死率和主要并发症无改善 患者院内病死率并未明显下降 主要原因不仅在于AMI 直接PCI手术比例太少 溶栓治疗比例也少 还在于基层医疗单位的AMI急诊基础综合处置水平低 能力差 治疗误区多 质量差 Lancet 2014Jun23 pii S0140 6736 14 60921 1 6 china PEACE 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升 但溶栓比例相对下降 导致总的再灌注治疗比例没有提升 甚至有所下降 7 中国STEMI治疗中直接PCI比例 按照每年55万
3、MI计算 中国在线PCI注册数据 8 目前对STEMI溶栓再灌注开始时间理念从D N更新为FMC N从首次医疗接触开始至溶栓 30分 AMI救治更直接从院内到院外更迅速从中心到社区更便捷从地面到空中 AMI溶栓治疗起点以 就地 就近 即刻 及时 有效为原则 争取时间 就是把握机会 而AMI病理过程是从症状发作时间开始 而不是从院内开始 也不是从FMC开始 9 首次医疗接触 FMC 中诊断水平较低 对急性胸痛三大主症 AMI PE 主动脉夹层 的鉴别能力不强对急性心梗早期心电图改变 超急损伤期改变 T波变宽高尖 ST T U融合 缺乏认识和警觉性对典型心绞痛表现 一个中心 一长片 上到咽下到剑下
4、放射到三点 心前区 左肩 左尺侧 认识偏差缺乏对AMI基础对照检查的重要性认识 凝血时间 心肌酶 电解质 D dimer 血常规 血气 BNP等 即刻检测的重视 AMI溶栓现状延迟解析 10 溶栓的优势 早 任何地点 任何时间快 无时间延迟易 所有医生 大部医院 诊所廉 价格低廉 好 早期 3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似少 心肌血栓栓塞及再灌注损伤 基层医院完全可以胜任 11 即刻溶栓再灌注成功率很高 心肌坏死也很少 Q波很小 不要太迷信追求PCI 特别是越早溶栓效果非常好 3小时溶栓第一时间 第一地点 第一速度 第一效果 STEMI溶栓系一次性 关键性 机会性的时间窗治疗 11 溶栓治疗
5、仍是目前首选 欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃中国医学论坛报网络版总第902期 12 原则 应在急性心肌梗死发病后 争分夺秒 尽力缩短 入院后30分钟内 患者入院至开始溶栓的时间 目的是使梗死相关血管得到早期 充分 持续再开通 挽救濒临坏死心肌 改善预后 早期 快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键 13 选择对象的条件 溶栓适应症 1 持续性胸痛 半小时 含服硝酸甘油症状不缓解 2 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联 0 1mV 胸导 0 2mV 3 发病 12小时者 最佳为 3小时者 4 若患者来院时已是发病后12 24小时 心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍
6、可溶栓 5 年龄 75周岁 75周岁以上的高龄AMI患者 应根据梗死范围 患者一般状态 有无高血压 糖尿病等因素 因人而异慎重选择 14 2015中国STEMI指南适应症 1 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌证 A 2 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C 3 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 A 4 ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应采取溶栓治疗 B 5 STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患
7、者不应给予溶栓治疗 C 15 心梗治疗 溶栓与介入对比 Weknow 是否意味着都做PCI PCI时间肯定要比直接注射药物长 不是所有医疗机构都具有PCI条件 所以一系列问题需要研究 16 起病早 3h到院者PCI 溶栓的衡量 圆的尺寸 单独研究的样本大小 实线 加权meta回归 62分钟 获益支持PCI 受损支持溶栓 PCI每延迟10分钟 与溶栓间的死亡率的差异将减少1 Sx B每延长30min RR 1 08 AmJCardiol 2003 92 824 6 17 指南区分3h界限的根据 18 禁忌证 19 绝对禁忌证 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性
8、肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层动脉瘤 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 对紧急治疗无反应 20 相对禁忌证 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 创伤 3周内 或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 21
9、 溶栓步骤 溶栓前急诊检查血常规 血小板计数 出凝血时间及血型 生化 心梗四项 需要动态监测 等 22 溶栓步骤 1 急性胸痛或上腹痛呼救120或自行就诊患者到达急诊室 2 急诊医师在10分钟内完成病史问诊 体格检查 18导联心电图检查 3 心电图提示ST段抬高 立即打电话请心内科专科医师会诊 打电话时需讲明是发病12小时内的ST段抬高胸痛患者 并给以硝酸甘油片舌下含服 23 溶栓步骤 4 护理上需要给以心电监护 吸氧 立即建立良好的静脉通路 所有急性心肌梗死患者留置静脉针至左手 完成采血化验送检 急诊行生化 急诊血常规 凝血功能 血型 心梗四项 5 心内科专科医师应在5分钟内达到急诊室 仔细
10、鉴别后确定是否为急性STEMI 6 确定为急性STEMI 明确有无溶栓或急诊PCI适应证 并排除溶栓禁忌症 即刻给予拜阿司匹林0 3嚼服 氯吡格雷300mg顿服 建议急诊备药 24 溶栓步骤 7 由心内科专科医师确定再灌注治疗方案 具体溶栓药物与溶栓剂量 给药方案等 若心内科医师由于客观原因不能到达 则先由急诊科医师先自行决定 8 若行静脉溶栓治疗 则立即给予办理入院住EICU溶栓专用床位 绿色通道 专业护送 25 溶栓药物的分类与选择 按对纤溶酶激活的方式分类 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶 UK 链激酶 SK 国内已无公司生产 特异性纤溶酶原激活剂 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶
11、原 对全身性纤溶活性影响较小 因此出血风险降低 溶栓效果优于尿激酶和链激酶 人重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 阿替普酶 瑞替普酶 r PA 兰替普酶 n PA 替奈普酶 TNK tPA 尿激酶原 普佑克pro UK 国家一类生物新药 天士力 26 溶栓药物的分类与选择 据上市的先后和药物的特点分为三代 第一代溶栓药物 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶 UK 链激酶 SK 第二代溶栓药物 特异性纤溶酶原激活剂 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 阿替普酶 rt PA 第三代溶栓药物 阿替普酶突变体 替奈普酶 TNK tPA 瑞替普酶 r PA 尿激酶原 普佑克pro UK 27 不同溶栓药物主要
12、特点的比较 注 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 28 1 尿激酶 UK 150 200万IU 约2 2万IU kg 用10ml生理盐水溶解 再加入100ml5 10 葡萄糖液体中 30分钟内静脉滴入 尿激酶滴完后12小时 皮下注射肝素7500U 每12小时一次 持续3 5天 亦可用低分子肝素针0 4 0 6mlq12h皮下注射 29 阿替普酶用法 用法 全量90分钟给药法 首先静脉推注15mg 随后0 75mg kg在30分钟内持续静脉滴注 最大剂量不超过50mg 继之0 5mg kg于60分钟持续静脉滴注 最大剂量不超过35mg 总剂量不超过100mg 一推两滴法 总量不
13、应超过1 5mg Kg 30 阿替普酶用法 半量给药法 对低体重 有高危出血风险的老年患者 可采用50mg溶于50ml专用溶剂 首先静脉推注8mg 之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕 根据体重应用阿替普酶量 31 肝素的应用 rt PA溶栓前给药3000 5000IU静脉推注 滴毕后应用肝素每小时700 1000U 12 15IU Kg h 维持 静脉滴注48小时 监测APTT维持在50 70秒 以后皮下注射肝素7500U 每12小时一次 持续3 5天 亦可用低分子肝素针 32 监测项目 一 临床监测项目1 症状及体征 经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 仔细观察皮肤 粘膜 咳痰 呕吐物
14、及尿中有无出血征象 2 心电图记录 溶栓前应做18导联心电图 溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图 正后壁 右室梗塞仍做18导联心电图 以后定期做全套心电图导联 电极位置应严格固定 33 监测项目 二 用肝素者需监测凝血时间APTT法 正常为35 45秒 以维持在50 70秒为目标 48小时内 前6小时以每2小时复查一次 持之后以每6小时为宜 34 监测项目 三 发病后6 8 10 12 16 20小时查心梗四项 35 冠状动脉再通的临床指征 一 直接指征 冠状动脉造影观察血管再通情况 依据TIMI分级 达到II III级者表明血管再通 36 冠状动脉再通的临床指征 二 间接指征1
15、 心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内 在抬高最显著的导联ST段迅速回降 50 2 胸痛自输入溶栓剂开始后2 3小时内基本消失 3 输入溶栓剂后2 3小时内 出现加速性室性自主心律 房室或束支阻滞突然改善或消失 或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓 窦房阻滞伴有或不伴有低血压 4 cTn峰值提前至发病12小时内 CK MB酶峰提前到14小时内 37 溶栓结束后再次心内科会诊 以判断溶栓再通及进一步处理方案 若血管再通 病情稳定则可转心内科 若血管未通 则可行补救性PCI 38 溶栓治疗的并发症 一 出血1 轻度出血 皮肤 粘膜 肉眼及显微镜下血尿 或小量咯血 呕血等 穿刺或注射部位少
16、量瘀斑不作为并发症 2 重度出血 大量咯血或消化道大出血 腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 需要输血者 3 危及生命部位的出血 颅内 蛛网膜下腔 纵隔内或心包出血 39 溶栓治疗的并发症 二 再灌注性心律失常 注意其对血液动力学影响 40 溶栓治疗的并发症 三 一过性低血压及其他的过敏反应 多见于SK或rSK 等 41 梗死相关冠脉再通后一周内再闭塞指征 1 再度发生胸痛 持续 半小时 含服硝酸甘油片不能缓解 2 ST段再度抬高 3 血清CK MB酶水平再度升高 上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞 若无明显出血现象 可考虑再次应用溶栓药物 剂量根据情况而定 42 溶栓 PCI 中心床位转出标准 1 连续48小时未再有心绞痛 心衰症状发作 2 生命体征趋于平稳 各项生化指标明显好转 3 重要有创监测 CVP PCWP和动脉血压监测等 和辅助设备 临时起搏器 IABP等 已撤除 4 不再需要大剂量的血管活性药物 升压药物 硝普钠等 或AAD微泵输注 43 1 AMI症状明显改善 一般监护3 5天 无明显心衰和心律失常等并发症 不再需要心电和血液动力学监测 2 左心功能不全 心源性休克 心
