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1、病例分析 1 病例介绍 高xx 女 69岁住院号 11030482因左红痛 视物模糊伴同侧头痛20天 于2011 05 1914 00入院 入院检查 左眼视力0 4 混合充血 角膜水肿 前房浅 瞳孔5mm 呈垂直椭圆形 晶体混浊 眼底视盘界清 C D 0 6 眼压25mmHg右眼无光感 混合充血 角膜水肿伴有大泡 前房浅 瞳孔6mm 晶体混浊明显 眼底窥不见 眼压T 2 2 病例介绍 入院检查 UBM 提示为闭角 部分周边虹膜与角膜黏连视野 左眼鼻侧部分视野缺损 房角 左眼窄 入院诊断 左眼闭角型青光眼 急性发作期 右眼闭角型青光眼 绝对期 双眼老年性白内障 UBM 3 病例介绍 入院治疗 2
2、0 甘露醇静脉滴注每日一次 尼莫克司50mg口服每日二次 毛果芸香碱点眼每1小时一次 噻吗洛尔点眼每日二次第二天左眼前段检查同入院时情况 眼压28mmHg2011 05 20 15 00在局麻下行左眼小梁切除术 术中发现前房极浅 不易形成 4 青光眼术后 术后第一天左眼视力0 3 结膜充血 滤枕不明显 角膜轻度水肿 前房浅 度 眼压25mmHg 临床考虑 恶性青光眼可能处理 局部点阿托品眼药 激素眼药 结膜下注射地塞米松 静脉滴注 地塞米松10mg 20 甘露醇 用药后半小时 角膜水肿缓解 前房浅 度 眼压18mmHg 5 青光眼术后 术后第二天左眼视力0 2 滤枕不明显 角膜无明显水肿 前房
3、浅 度 眼压22mmHg 眼球A超 眼轴20 05mm B超 无脉络膜脱落 术后第三天左眼视力0 1 滤枕不明显 角膜水肿 前房浅 度 眼压35mmHg UBM提示 恶性青光眼 UBM 6 问题 诊断 如何处理 再手术时可能会出现什么情况 7 青光眼术后第五天 在局麻下行左眼前段玻璃体切除 晶状体切除 房角分离 前房成形术 术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切除 15 刀角膜2点做辅助切口 前房注入粘弹剂加深前房 3 2mm刀10 00透明角膜隧道切口 此时前房变浅 眼压升高 再次切除玻璃体 粘弹剂加深前房 在行晶状体环形撕囊时 发现晶体脱位 同时前房再次变浅 眼压升高 考虑有血性脉络膜
4、下腔积液可能 8 青光眼术后第五天 鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管 抬高灌注瓶 加压灌注 巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口 约30分钟后 颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液体 停止手术操作 见脱离脉络膜已基本平伏 在低负压条件下 后路法完整切除晶状体 清除玻璃体积血 检查无明显视网膜和脉络膜脱离后缝合巩膜伤口 前房注入粘弹剂分离房角 玻璃体腔注射地米 9 第二次手术后 术后第一天 视力 16 0D 0 02 角膜轻度水肿 前房深度正常 瞳孔7mm 眼压17mmHg 视盘颞侧视网膜上有片状出血 整个视网膜平伏 术后第二天 视力 16D 0 05 角膜水肿 前房略浅 眼压30mmHg 给于激素 甘露醇全身应
5、用 局部点阿托品眼药等治疗 术后第七天 视力 16D 0 2 角膜清 前房深度正常 瞳孔散大 眼底未见视网膜和脉络膜脱离 眼压20mmHg 10 诊断 恶性青光眼 病理机制睫状环阻滞 睫状体的肿胀或肥大 前转 晶状体悬韧带松弛 睫状突与晶状体赤道部接触 导致晶状体虹膜膈前移 一方面瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住 另一方面虹膜整个被推向小梁网和角膜 关闭房角 致使前房极浅或消失 11 诊断 恶性青光眼 病理机制房水循环迷路 房水在睫状突 晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻 睫状环阻滞 返流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚 房水引流错向 玻璃体内压力增高 又进一步顶推晶状体虹膜膈向前 加重
6、睫状环阻滞 产生恶性循环 睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50 12 病因 内因 解剖缺陷 小眼球 远视眼 远视眼调节过度 睫状肌肥厚 睫状突旋前 13 病因 外因 药物因素 睫状肌收缩 睫状体前移与晶体赤道部接触炎症因素 睫状体痉挛 充血水肿 睫状突与晶体赤道部接触 手术因素 操作损伤大 刺激睫状体 导致睫状体痉挛 充血水肿影响前后房交通 如小眼球中植入大直径人工晶状体 炎症性瞳孔闭锁 虹膜与IOL 与玻璃体前界膜术中眼压骤然下降 玻璃体突然膨胀冲击晶体 悬韧带断裂 使晶状体前移 导致瞳孔阻滞 14 临床表现的特征 前房变浅 消失 眼压不断升高用缩瞳剂后前部葡萄膜炎虹膜激光术后内眼手术后 15
7、 鉴别诊断 瞳孔阻滞性青光眼 可以通过周边虹膜切除 开 术后 前房加深来加以区别 脉络膜上腔出血 可发生在手术中或手术后数天内 如量多可造成浅前房和高眼压 眼底 UBM和B超检查可明确 UBM 16 如何早期发现 术后浅前房的观察UBM的诊断价值 显示房角关闭 晶状体前移 虹膜与角膜和晶状体接触 睫状体水肿 睫状突旋前 A超检查 通过测量眼轴长度来帮助判断眼球大小 B超检查 检查玻璃体内是否有水囊样的改变 UBM 17 如何处理 药物治疗 最基本的 睫状肌麻痹剂 药物 1 阿托品滴眼液qid 夜间用眼膏机理 松弛睫状肌 加强晶状体悬韧带的张力 使晶状体后移 降眼压药物 高渗脱水剂 可以使玻璃体
8、脱水浓缩 碳酸酐酶抑制剂 减少房水生成 皮质类固醇 用法 局部或全身应用 机理 减少组织水肿和炎症反应 可以促进睫状环阻滞的解除 18 如何处理 若药物治疗后前房形成 眼压正常 则可逐次减去各种用药 先停药高剂 再停碳酸酐酶抑制剂 而睫状肌麻痹剂应持续一个较长的时间 如果药物治疗4 5天后无效时 可考虑手术治疗 19 如何处理 激光治疗 在无晶状体眼 人工晶体眼可用YAG激光作晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的切开治疗 利于玻璃体内积液的向前引流 也可直视或经房角镜或经眼内窥镜作睫状突的氩激光光凝 使其皱缩而解除阻滞 20 如何处理 手术治疗 抽吸玻璃体积液术 玻璃体穿刺放液及前房成形术 晶状体玻璃
9、体切除术 这是根治的方法 将晶状体后囊膜 玻璃体前部皮质和前界膜完全切除 21 手术时注意点 前房穿刺 由于前房极浅 穿刺时注意不能损坏周围组织 玻璃体手术 切除要全面 包括玻璃体基底部 晶状体手术 晶状体后囊要切开术中可能会出现 严重脉络膜渗漏 脉络膜暴发出血 玻璃体积血 继发性视网膜脱离 22 经验教训 青光眼术前观察眼压不仔细 没有思考眼压不降的原因匆忙手术 术前准备考虑欠全面 未及时抗炎治疗术中发现前房不易形成 未及时考虑到有恶性青光眼可能 故术中术后也未在第一时间处理 恶性青光眼手术后 同样不能忘记还有恶青发生的可能 23 给我们的警示 术前 要认真注意观察病情 不忽视每一个细节 特别时对待独眼的患者 术中 对于术中出现的不正常的情况要认真分析 并及时给予正确的处理 术后 及时积极的治疗 对可能出现的不良情况要有处理预案 必要时再次手术 第二次手术 二次手术风险更大 术前准备需更充分 术中及时发现和果断解决问题 尽可能避免更大的伤害发生 24 防治策略 不让发生 重在预防 防患于未然 可能发生 重在早期处理 及时将其消灭在萌芽阶段 已经发生 重在联合治疗 涉及青光眼 白内障以及玻璃体等亚专业的协同合作 25 谢谢 26
