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1、解读 项军 1733年英国皇家学会会员斯蒂芬 黑尔斯 StephenHales 首次测量了动物的血压 1880年VonBasch首次通过间接测压法 准确测量了人体血压 1896年RivaRocci Hill发明了袖带式水银柱血压计 8 3英尺 270厘米 高血压研究史 4 JNC7 NICE ESH ESC JNC8 ISHIB CHEP ADA KDIGO ESH ESC ESH ESC JNC1 各地均出台高血压指南并不断更新 1959 1979 1991年 2002中国四次高血压普查 2015中国心血管病报告显示 我国18岁以上高血压患病率高达25 2 人数达2 7亿 陈伟伟 等 中国循
2、环杂志 2016 31 6 521 528 高血压患病率25 2 2 7亿 基层是高血压管理的主战场 唐新华 中国医学前沿杂志 电子版 2011 3 2 14 17 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 高血压患者中 90 在基层就医 我国高血压指南指出 基层医疗服务部门是高血压防治的第一线 必须担负起高血压检出 登记 治疗及长期系统管理的主要责任 我国基层高血压患者控制现状不容乐观 我国社区高血压患者治疗率仅37 63 37 未治疗 已治疗 73 27 未达标 达标 我国社区高血压患者血压控制率仅27 WangZ etal AmJHypertens
3、 2014 27 2 252 259 一项政府资助项目 在2007年3月至2010年12月间对我国8个省份1000个社区健康中心血压控制情况进行调查 共入组249830例高血压患者 旨在分析其用药方案及达标情况 血压升高与心血管事件显著相关 缺血性心脏病 脑卒中 37项队列研究 425 325例患者 3 000 000患者 年 澳大利亚 中国 香港 日本 新西兰 韩国 新加坡 台湾 LawesCM etal JHypertens 2003 21 4 707 16 风险比 95 CI 风险比 95 CI 70岁 60 69岁 60岁 70岁 60 69岁 60岁 CKB ChinaKadoori
4、eBiobankStudy 中国慢性病前瞻性研究 CKB调研 公布了中国10个省区50万人口的高血压现状调查 2010年高血压所致的心血管病死亡达75万人 高血压对我国患者造成的死亡风险高 危害严重 高血压是心脑血管病的首要危险因素 中国高血压指南的修订情况 高血压管理团队 家庭医生公共卫生医师社区护士 家庭医生制度 签约服务 配置基本设备 选配设备动态血压监测仪心脏 血管超声胸部X线检查眼底检查设备等 血压计上臂式电子血压计台式水银柱血压计 其他应配备设备身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪生化分析仪心电图机 获得报酬 保障基本药物 基层高血压管理基本要求 五大类降压药 A ACEI和ARBB
5、 受体阻滞剂C CCB D 利尿剂 高血压诊断 高血压治疗 转诊 流程图 1 基层高血压测量与诊断 三次非同日血压 血压测量三要点 安静放松 位置规范 读数精准 1 基层高血压测量与诊断 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90 诊断要点 诊室血压为主 140 90mmHg为界 非同日三次确诊 降压治疗面临的三个问题 1 是否需要服用降压药
6、物 2 血压降到多少合适 3 如何降压 2 基层高血压治疗 治疗原则 达标 平稳 综合管理 药物治疗 启动药物治疗时机一旦诊断 建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗 问题一是否需要服用降压药物 仅收缩压 160mmHg且舒张压 100mmHg且未合并冠心病 心力衰竭 脑卒中 外周动脉粥样硬化病 肾脏疾病或糖尿病的高血压患者 医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药 采用单纯生活方式干预最多3个月 若仍未达标 再启动药物治疗 问题二目标血压是多少 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg 高血压患者的降压目标是 收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg 年龄 80岁且未合并
7、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者 降压目标为 收缩压 150mmHg且舒张压 90mmHg 问题三如何降压 健康生活方式六部曲 限盐减重多运动 戒烟限酒心态平 尽量选用证据明确 可改善预后的五大类降压药物 即ACEI ARB 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂和利尿剂 为便于记忆 下文根据英文单词的首字母 分别以A B C D简称 五大类降压药 A ACEI和ARBB 受体阻滞剂C CCB D 利尿剂 降压药物选择 降心率 尤适于心率偏快患者 用于合并心肌梗死或心力衰竭者 可改善预后 单纯性高血压患者 受体阻滞剂的使用率为27 6 高血压合并冠心病患者 受体阻滞剂的使用率为65 7 高血压合并心衰患者 受体阻
8、滞剂的使用率为56 7 孙宁玲 等 中国高血压杂志 2015 23 10 934 939 受体阻滞剂 国内外指南均推荐 受体阻滞剂为高血压治疗的初始和维持用药 2010年中国高血压指南1指出CCB ACEI ARB 利尿剂和 受体阻滞剂五大类药物均可作为初始和维持用药建议伴稳定性心绞痛的高血压治疗中 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石 并可降低血压 降低病死率 糖尿病并非应用 受体阻滞剂的禁忌证 但患者需了解到 此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状 2013ESH ESC高血压指南2指出作为单药治疗或在一些联合治疗中 重新确认利尿剂 包括噻嗪类 氯噻酮和吲达帕胺 受体阻滞剂 钙拮抗
9、剂 血管紧张素转化酶 ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻断剂适用于初始和维持降压治疗的地位 I A 中国高血压防治指南修订委员会 中华高血压杂志 2011 19 8 701 43 GiuseppeMancia etal BloodPress 2013Aug 22 4 193 278 中国高血压指南及共识均推荐琥珀酸美托洛尔缓释片用于高血压治疗 可降低心率 尤其适用于心率偏快的患者 用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者 可改善预后 用于冠心病 劳力性心绞痛患者 可减轻心绞痛症状 药物治疗原则 小剂量 尽量用长效药 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及意愿或长期承受
10、能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 有效控制夜间血压与晨峰血压 无合并症高血压药物治疗方案 有合并症高血压药物治疗方案 1 血压 180 110mmHg 不伴心 脑 肾急性并发症的临床症状 1 口服短效降压药物 如卡托普利12 5 25mg 或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服 1小时后可重复给药 门诊观察 直至降至180 110mmHg以下 2 仍 180 110mmHg 或症状明显 建议转诊 3 24 48h降至160 100mmHg以下 之后调整长期治疗方案 4 注意 严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压
11、2 血压 180 110mmHg 伴有心 脑 肾急性并发症2的临床症状 1 立即转诊 2 等待转诊过程中 可参照 手册 做简单处理 血压 180 110mmHg的紧急处理 基层高血压的转诊 一 初诊转诊 1 血压显著升高 180 110mmHg 经短期处理无法控制 2 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况 3 妊娠和哺乳期女性 4 发病年龄 30岁 5 伴蛋白尿或血尿 6 非利尿剂引起的低血钾 7 阵发性血压升高 伴头痛 心慌 多汗 8 双上肢收缩压差异 20mmHg 9 因诊断需要到上级医院进一步检查 基层高血压转诊四类人群 起病急 症状重 疑继发 难控制 二 随访转诊 1 至少三种降压
12、药物足量使用 血压仍未达标 2 血压明显波动并难以控制 3 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应 4 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理 三 下列严重情况建议急救车转诊 1 意识丧失或模糊 2 血压 180 110mmHg伴剧烈头痛 呕吐 或突发言语障碍和 或肢体瘫痪 3 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛 4 血压升高伴下肢水肿 呼吸困难 或不能平卧 6 其他影响生命体征的严重情况 如意识淡漠伴血压过低或测不出 心率过慢或过快 突发全身严重过敏反应等 5 胸闷 胸痛持续至少10分钟 伴大汗 心电图示至少两个导联ST段抬高 如图 应以最快速度转诊 考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗
13、未达标患者 已达标患者 年度评估 高血压长期随访管理 未达标患者 随访频率 每2 4周 直至血压达标 随访内容 查体 血压 心率 心律 生活方式评估及建议 服药情况 调整治疗 已达标患者 频率 每3个月1次 内容 有无再住院的新发合并症 查体 血压 心率 心律 超重或肥胖者应监测体重及腰围 生活方式评估及建议 了解服药情况 必要时调整治疗 年度评估 内容 除上述每3个月随访事项外 还需再次测量体重 腰围 并进行必要的辅助检查 同初诊评估 即血常规 尿常规 生化 肌酐 尿酸 谷丙转氨酶 血钾 血糖 血脂 心电图 有条件者可选做 动态血压监测 超声心动图 颈动脉超声 尿白蛋白 肌酐 胸片 眼底检查等 简化诊疗流程强化血压管理 关注群体获益关心个体安全 谢谢
