《急性心肌梗死的心电图诊断完整版本.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死的心电图诊断完整版本.ppt（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死心电图 急诊科梁军 一 AMI的心电图形态学 1 急性期心电图形态学 ST段抬高的形态 ST段抬高 水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次 但在非病理晴况下也是最常见的心电图改变 ST段抬高呈凸面向上很可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水平型或凹面向上型 下壁和侧壁尝性心肌梗死时 ST段水平 凸面向上的 非凹面型 抬高对诊断ST段抬高型心肌梗死高度特异 AMI的ST段抬高形态 临界性ST段抬高 ST段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死 凹面向上可能为急性心肌梗死 QRS低电压时 ST段抬高1mm具有诊断意义 侧壁ST段抬高常被遗漏 因此侧壁AMI常效漏诊 对应性ST段
2、压低 如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大 对应性5T段压低的范围与预后及溶栓疗效相关 对应性ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据 镜像改变抑或是梗死扩展 目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上 振幅 0 5mV 则常为梗死扩展 反之 则为镜像改变 超急性期T波 两分钟即可出现 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直轻度T波变大 与QRS比例失阔 如QRS低电压时 一个小的T波也可能为超急期变化 通常超急性期T波宽大 无明显向上的凹面 并可定位梗死区 QT间期通常延长 可出现J点下移及ST段斜型上移 伴有T波从等电位线上移 超急性期T波 Q波 Q波不身对急
3、件心肌梗死发生时限缺乏预测性 急性心肌梗死时 O波可能出现很早 仍应再灌注治疗 R波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的信号 在ST段抬高的导联上出现Q波 增加了这种ST段抬高由急性心肌梗死所致的可能性 有QS波的导联上伴有ST段抬高 可能代表伴ST段持续抬高的陈旧性心肌梗死 窒壁瘤 ST段压低与T波倒置 ST段压低和T波倒置 特别是短暂变化 常为不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死表现 非溶栓治疗适应证 V1 V4导联ST段压低 并V2 V3最显著 常表明后壁损伤 ST段抬高型心肌梗死 为再灌注适应证 终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注 可进一步演变为深的 对称的T波倒置 2
4、等位性Q波 等位性Q波概念 由于梗死面积较小 或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期 梗死尚未充分发展 在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波 而产生各种特征性QRS波群形态改变 这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样 可作为诊断心梗的指标 为认识这些不典型的心电图改变 我们应用一个新的术语 即 等位性Q波 的概念 来形容这些不典型的心梗心电图改变 小Q波 当梗死面积小时 虽位于左室去极化起始40ms处 但不能形成典型的病理Q波 仅引起小Q波 Takaten等对小Q波的定义是 胸前导联q波不够病理性Q波标准 但宽于和深于下一个胸前导联Q波 即QV3 QV4 QV4 QV5 QV5 QV6或V1
5、V3均出现q波 进展性Q波 是指同一病人在相同体位下动态观察 原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深 或无Q波导联出现新的小q波 并能除外间歇性束支阻滞或预激 Q波区 Q波区是指面向梗死区的导联周围 上下或左右 均可录得Q波 对某导联的可疑Q波 可了解是否有Q波区存在 如有Q波区 则较单一导联Q波更支持心梗的诊断 这是在体表等电位图的基础上 发展形成的新概念 QRS波群起始部的切迹 顿挫 在QRS波群起始40ms内 V4 V6导联上R波出现 0 05mV负向波 和小面积心梗有关 QRS波群起始部的切迹 顿挫 0 05mV负向波 R波丢失 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低 R波丢失的诊断
6、标准尚不统一 我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠 1 V1 V4 导联R波递增顺序改变 2 两个连续的胸前导联R波振幅相差 50 3 动态观察同一导联R波进行性丢失 等位性Q波的鉴别 等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗 但需注意鉴别诊断 心前导联R波顺序改变 需注意除外肺气肿右室肥大A型预激束支传导阻滞等 3 AMI的心电图鉴别 早期复极 早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死 反之亦然 呈直立 凹面向上的ST段抬高 V2 V3最明显 T波高尖不对称 侧面导联极少见 凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现 如果在V2导联上T波高耸 超过R波 早期复极可
7、能性很小 应优先考虑ST段抬高型心肌梗死 45岁以上病人诊断早期复极要慎重 早期复极 左室肥厚 左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌梗死 或者可掩盖并发急性心肌梗死的ST段抬高 左心窒肥厚所致ST段抬高一般与QRS主波呈反向性 对立 除非电压符合左心室肥厚指标 否则不要轻易把ST段抬高归属为左心室肥厚 心电图形态学可能受到严重高血压负荷条件的影响 左室肥厚 心包炎 心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高 不伴对应性ST段压低 心前导联ST段抬高在V5 V6上最高 依次是V4 V3 V2 V1 肢体导联ST段抬高 和aVF PR段压低 0 5 0 8mm 高度提示心包炎 心包炎 高血钾 高血
8、钾可以出现ST段抬高 广泛 高尖的T波在胸前导联V2 V5最为典型 注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波 QRS无延时而出现ST段抬高 其原因不是高钾血症 高血钾 左束支阻滞时AMI的诊断 MILIS标准 1 在I aVL V5 V6 导有病理性Q波 2 心前导联R波递减顺序改变 3 V1 V4导S波降支上存在 0 05s切迹 Cabera信号 4 V4 V6导R波升支上出现 0 05s的切迹 Chapman信号 5 原发性ST T改变 和R波方向一致 6 TV5及 或TV6 而V6有Q波 左束支阻滞时AMI的诊断 Sgarbossa标准 1 在S波为主的导联 ST段抬高 1mm 5分 2 在V
9、1 V3导联 ST压低 1mm 3分 3 在R波为主的导联 ST抬高 5mm 2分 4 计分 3者诊断AMI的特异性为90 计分 2者为80 左束支阻滞时AMI的诊断 RBBB与下壁心肌梗死 RBBB时可在 aVF出现QR 或Qr 波 而非原来的rSR 波 机制 此与右室负荷增加 心脏顺钟向转位有关 鉴别要点 1 导联上出现QR波2 单纯的RBBB虽偶尔可在 aVF导联呈现QR波 但不应在 导联上出现QR波 故 aVF导联均呈现QR波时 支持下壁心肌梗死 3 ACS的心电图类型 1型心电图 符合推荐的再灌注治疗标准 1a型心电图 可明确的冠脉急性血栓闭塞 1b型心电图 可诊断急性心肌梗死 但变
10、化轻微 判读困难 1c型心电图 不明确变化心电图 1d型心电图 ST段抬高伴T波倒置 QS波 ACS的心电图类型 1a ACS的心电图类型 1b ACS的心电图类型 1c ACS的心电图类型 1d ACS的心电图类型 2型 对不稳定性心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死有诊断意义的心电图变化 1 新的 有进展的ST段压低 1mm 对非后壁急陆心肌梗死而言 2 新的 有进展的 mm的T波倒置 ACS的心电图类型 2型 ACS的心电图类型 3型 3型心电图 非特异性异常心电图 可具有下列一个以上特征 1 Q LVH 不能提示缺血或梗死的小的 非动态变比的ST段或T波异常 如ST段压低 1mm T波低平或
11、 1mm的倒置 且较以往心电图无变比 除极异常 如异常的QRS 2 某些病例此种sT段冶高可为k型心电图初发 防非能够排除力急性心肌梗死导致的ST段改变 ACS的心电图类型 3型 ACS的心电图类型 4型 正常心电图 二 心电图判定AMI的IRA 心脏的血管 判定IRA闭塞部位 下壁心肌梗死 RCA 右冠状动脉 1 ST ST 2 ST 近端RCAV4RST T波直立LCX 左旋支 1 ST ST 2 ST 或等电位线3 V4RST 或等电位线伴T波倒置 下壁心肌梗死 下壁心肌梗死 判定IRA闭塞部位 前壁心肌梗死 近端左前降支 LAD 闭塞 第一对角支与第一间隔支近端1 新出现右束支传导阻滞
12、2 aVRST 3 aVFST LAD闭塞 第一对角支近端与第一间隔支远端 1 ST ST 2 aVL出现Q波LAD闭塞 第一对角支远端与第一间隔支近端 1 出现第一间隔支闭塞的特征2 aVLST 远端LAD闭塞1 V4 V6Q波2 aVFST段无压低 前壁心肌梗死 三 再灌注心电图 1 STEMI心电图演变 无再灌注的冠脉 完全闭塞 并且无侧支循环 T波高度 宽度增大 有时伴ST段抬高 出现Q波或R波振幅消失 Q波1小时内即可形成 6小时内为可逆性 12小时完全形成15 30 的病例数日 数周或数月Q波可消失 12小时内一般ST段稳定 通常为持续抬高 12 72小时内可能出现ST段恢复 ST
13、段恢复前出现T波倒置 72小时内出现T波倒置 通常 3mm 数日 数周或数月T波可正常化 再灌注心电图 2 心肌再灌注有效性心电图 ST段的变化T波的变化QRS波的变化心律失常的变化 ST段的变化 ST段的变化 ST段的变化 ST段的变化 ST段的变化 T波改变 T波改变 T波改变 Wellens综合征为心绞捅伴V2 V3导联T波倒置 这种心电图表现提示记录心电图前发生自发性再瞳注的左前降支闭塞 并与左前降支近瑞严重狭窄高发有关 还提示左前降支病变容易发生再闭塞 T波改变 Q波 R波 四 AMI的心电图预测因子 QRS波终末变形 ST段变化导致QRS终末形态改变 正常状态罕见或无ST段抬高的导
14、联 见到等于R波振幅50 或更高的J点 在RS为主的导联S波消失 QRS波终末变形 墓碑形ST段抬高 急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现 其ST段向上凸起并快速上升高达8mm 16mm之间 凸起ST段顶峰高于其前的R波 R波矮小 时限狭窄通常 0 04s 抬高ST段与其后T的升肢相融合 因此难以辨认单独T波 且T波常无倒置 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式 以老年人发生率高 经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死 入院1周内并发症多 泵衰竭 严重心律失常 完全性房室传导阻滞 束支阻滞 心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多 死亡率显著增高 可作为判断AM
15、I预后的一个独立指标 墓碑形ST段抬高 巨R波 QRS波与ST T融合在一起 ST段呈尖峰状抬高或下斜 J点消失 R波下降支与ST T融合浑然成一斜线下降 致使QRS波 ST段与T波形成单个三角形 呈峰尖边直底宽的宽波 难以辨认各波段的交界 酷似 巨R波形 常出现在ST段抬高最明显的导联 急性心肌缺血损伤时 R波增高的幅度变化范围很大 可以是轻中度增高 亦可形成巨R波形 需有缺血发作前心电图对照分析 才能准确判断增高幅度 出现巨R波形时 S波减小 且ST段抬高与S波减小呈正比 凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失 但在一系列心电图改变中 QRS波起始向量不变 振幅变化不大 QRS波本
16、身时限可略增宽 QT间期亦可相应轻微延长 巨R波 巨R波 缺血性J波 缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗 冠状动脉痉挛 冠脉介入手术等时 心电图出现明显J波 缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度 从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常 急性心梗患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血 心电极不稳定 应紧急采取措施预防恶性事件发生 急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波 数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现 缺血性J波 缺血性J波 缺血性J波 缺血性J波 缺血性J波 缺血性J波 缺血性J波 缺血性J波 希望与大家共同探讨 谢谢 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
