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1、基层医院药师如何进行药学服务周述香 常德市第一人民医院内容提要：药学服务是药师为患者提供负责的药物治疗信息，以达到提高患者生命质量，最大限度地减少与药物有关问题的发生，实现患者用药的最优化，即达到“安全、有效、经济”的用药目标。作者根据自身经验，阐述了基层医院药师进行药学服务应具备的几个基本要素，明确进行药学服务的最终目的，了解从事药学服务药师的基本条件、主要职责和义务，建立以病人为中心的药学管理服务模式，找准医院药师的工作切入点及在实际工作中采取的切实可行工作方式，使药学服务工作能顺利展开。做到合理使用药品，提高医疗质量，医院药师与医务人员一道共同维护医、患合法权益，构筑和谐的医患关系。关键
2、词：基层医院 药师 药学服务药学服务（Pharmaceutical Care） 是药师为患者提供负责的药物治疗信息，以达到提高患者生命质量，最大限度地减少与药物有关问题的发生，实现患者用药最优化。随着时代的发展，人们自我保健、保护意识的不断增强，新药的不断涌现，药品不良反应发生率越来越高，相关死亡事件时有发生，加之人们对药品使用与ADR认识上的误区，药疗纠纷与日聚增，医患关系也日趋紧张，医师渴望药师能在日常工作中给予他们一些帮助的愿望也日渐强烈。那么，基层医院药师如何具备进行药学服务的技能，则成了医院药师能否胜任这项特殊服务的关键。一明确进行药学服务目的 药品治疗是当今医疗的重要手段，医院是药
3、品消耗的主要场所。2002年以来，卫生部相继颁发医疗机构药事管理条例、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、“卫办医政发200938号“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”等规范性文件，可操作性也很强，其目的就是进一步加强医院药事工作和临床用药管理，将药害造成的损失降到最低，达到“安全、有效、经济”的用药目标。二从事药学服务药师的基本条件 从事药学服务的医院药师应表现优秀，有较强的职业责任感和事业进取心，熟知相关的法律法规知识，如药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等。具备比较扎实的药学专业、相关医学基础知识、有较强的沟通、交流和写作能力。沟通能力差是目前医院药
4、师的共性问题，在实际工作中，因种种原因，医师对药师是否能在药品治疗过程中协助他们完成工作没有信心，医学知识的缺乏使得药师又不能主动参与临床病例讨论，容易造成自卑心理，妨碍药学服务工作的顺利展开，因此沟通能力胆识与技巧的培养至关重要。三现阶段医院药师的主要职责和义务 医院药师应转变服务模式，走出药房，建立以“病人为中心”的服务模式。一是主动宣传贯彻执行药事管理相关的法律法规与合理用药知识，让临床医务人员、患者了解有关法律法规、使用药品常识；二是直接参与临床药品治疗、审核用药医嘱、帮医师选好药、用好药；三中能发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，如适应症是否明确，用药剂量是否准确，是否违反使
5、用禁忌症，是否存在危险的药物相互作用，是否违反了指导原则、处方管理办法等；四是适时地参与治疗方案设计；五是为临床或患者提供可靠用药信息，以提高疗效，减少可预防的药品不良事件，规范医师的用药行为等。四医院药师的工作切入点医院药师除不断充实自己的知识、提高技能外，最重要的是要摆正自己的位置，放松自己的心情，以尊重、理解、求教的诚恳心态为临床、患者服务，克服“零起步过程”。熟知各种药品的正确使用方法，用药时间、配伍禁忌（盐析、沉淀、变色）、有无忌口等。了解自己的服务对象及需要帮助解决的具体问题，及时为临床医务人员、患者反馈信息，提高药师的诚信度。五医院药师可采取的工作方式医院药师在实际工作中应结合实
6、际，因地制宜，逐步提升。一是可以在门诊大厅或药房窗口设置合理用药咨询台，零距离为患者释疑解惑；二是进行调研，按月抽查处方、在架或出院病历书写及用药情况，根据相关规定制定量化标准，对抽查处方、病历对照量化标准逐份评分、评级，对突出问题直接反馈相关部门并通过医院临床药讯定期公布，此项与经管方案直接挂钩；三是以各病室为独立单元直接进行交流，用课件方式或交接班形式直接分析所在科室存在的用药相关问题，介绍用药常识及相关知识和用药注意；四是根据需要参与疑难病例讨论及临床会诊，并将意见写在会诊单上；五是采用专科责任药师服务制，临床可24h随时电话，及时解决问题；六是通过医院医疗质量督导形式现场服务；七是走向
7、社区，直接向公众进行用药知识宣传；八是TDM。六药学服务典型病例 张XX，女，71a，身高152cm，体重40kg，已婚，汉族。因反复右腹疼痛、伴呕吐4天入院。患者4天前无明显诱因出现右腹疼痛，呈持续性绞痛，向背肩部放射，以夜间为甚，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、发热、嗳气、返酸、腹胀、腹泻等症，当地医院予以抗炎治疗（具体不详），无好转。于8月4日急诊我院普外科治疗，以“慢性结石性胆囊炎急发”收入院。既往有“乳腺癌”病史，已于2001年手术根治。有“椎间盘突出”病史，否认“结核病”、“肝炎”等传染病史。有青霉素类、头孢菌素类药物过敏史，表现为全身荨麻疹。无烟酒等不良嗜好，无疫区、毒物
8、接触史。 入院体查：腹平软，未见胃肠型蠕动波，右腹压痛明显，右上腹反跳痛，可扪及肿大的胆囊，murphys征（+），肝脾肋下未扪及，移动性浊音（），双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。 辅助检查：B超示“胆囊结石、胆囊炎”；影像学：心肺膈及骨质未见明显异常；磁共振（MRI）：胆囊多发结石，胆囊及其周围炎症；血常规：WBC：8.8109/L；LYMPH%：12.0%；NEUT%：78.5%，EO%0.24%，体温、脉搏、呼吸、血压及肝肾功能正常。 诊断：慢性结石性胆囊炎急发，胆囊结石颈部嵌顿，右乳癌根治术后。 诊疗方案：抗感染、解痉、补液、止痛等处理，择期手术。 8月4日，给予33%硫酸镁溶液30ml，
9、口服，tid；甲磺酸培氟沙星注射液0.4g100ml，静滴，bid。 8月7日，患者因静滴甲磺酸培氟沙星时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，考虑为甲磺酸培氟沙星所致，停药，改阿奇霉素0.5g于0.9%氯化钠注射液100ml中静滴。患者静滴阿奇霉素时再次出现严重恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，考虑为阿奇霉素所致，立即停药，改左氧氟沙星注射液0.2g于5%葡萄糖注射液100ml中静滴，bid。 8月14日，患者自觉腹部疼痛症状消失，右上腹仍有轻压痛及反跳痛，患者诉腰背部出现肌肉酸胀、疼痛，未予处理，因夜间失眠严重，加用舒乐安定2片，睡前顿服。 8月15日，患者在静滴左氧氟沙星过程
10、中，腰背部肌肉酸胀、疼痛，难以忍受。立即停药，此时患者及家属情绪非常激动。医师电话请药师会诊。 慢性结石性胆囊炎属常见病、多发病之一，此患者因体质特殊，治疗中因频频发生的药物反应造成了该患者及其家属心理困扰，有严重抵触情绪或纠纷苗头，对多种药物都不敢使用。药师在与患者接触过程中，针对患者特殊情况，首先帮助患者进行心理上的调整，树立信心，积极配合治疗。鉴于目前患者病情稳定，暂停以上药物，请中医科会诊后口服消炎利胆片，同时低脂饮食，注意休息，加强营养。医师、患者采纳并执行。 8月20日，患者生命体征平稳，有手术指征。因患者体质特殊，考虑患者术后有必要用抗菌药物预防围手术期感染，药师综合患者情况，建
11、议术前60min内及术后使用“克林霉素 0.6 于5%GS250ml 中静滴，Q8h”，之前须向患者介绍用药的必要性及可能出现的ADR，如过敏性皮疹等，重点注意消化道症状，防止发生伪膜性肠炎，征得患者或家属签字同意，同时控制滴速2ml.min-1内。医师、患者再次采纳药师建议。 8月27日，患者安全度过围手术期，切口级愈合，痊愈出院。 讨论：1关注药品不良反应，正确使用药品。甲磺酸培氟沙星注射液与左氧氟沙星注射液同属喹诺酮类抗菌药物，成人用量分别为0.4g、0.2g，静滴，2次/日。该患者为71a低体重的老人，显然使用剂量过大，应酌情减量使用；另外每次用药时间60min时，同样会增加药品不良反
12、应的发生率如恶心、呕吐、烦躁不安等的发生率，尚可发生横纹肌溶解症（盐酸左氧氟沙星片说明书：江苏瑞年前进制药有限公司），表现为肌肉酸胀、疼痛，应警惕，如有发生，应立即停药。注射用阿奇霉素0.5g于0.9%氯化钠注射液100ml中静滴时，使用浓度过高(5.0mg.ml-1 )，根据注射用乳糖酸阿奇霉素使用说明书（沈阳第一制药厂），宜配成1.0-2.0mg.ml-1的浓度。 2 重视药物的抗菌作用特点。克林霉素主要用于革兰氏阳性球菌感染。因此，根据指导原则选用克林霉素预防手术后切口感染。因克林霉素可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道反应，少部分患者可发生伪膜性肠炎；尚可出现皮疹、皮肤瘙痒等不良反应，因此在与患者交谈时详细告知。另外克林霉素对需氧菌、厌氧菌所致的感染有效，单用克林霉素即可。作者简介：周述香，女，64年6月，副主任药师，药学本科，理学学士，从事医院临床药学工作16年，发表药学论文20篇。4
