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1、经皮肾镜取石术 传统的经皮肾镜 穿刺通道要扩张到Fr28 34 通道较大易发生肾脏大出血 手术并发症高 风险大 影响了该技术的发展 90年代提出了mini PCNL 14 16fr 并发症和手术风险减小 而手术成功率增加 已经取代传统的经皮肾镜 肾脏的毗邻 体表投影 肾脏位置 肾脏血供 集合系统结构 适应症 09指南 1 所有需开放手术干预的肾结石 包括完全性和不完全性鹿角状结石 2cm的肾结石 有症状的肾盏或憩室内结石 体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石 2 输尿管上段L4平面以上 梗阻较重或长径 1 5cm结石 或因息肉包裹及输尿管迂曲 ESWL治疗无效且输尿管置镜失败的上段输尿管结石 3
2、 特殊类型的肾结石 包括小儿肾结石梗阻明显 肥胖病人的肾结石 肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄 孤立肾合并结石梗阻 马蹄肾合并结石梗阻 移植肾合并结石及无积水肾结石等 禁忌症 1 未纠正的全身出血性疾病 2 严重心肺功能不全 无法承受手术 3 未控制的糖尿病及高血压 4 盆腔游走肾或重度肾下垂 5 身体严重畸形肥胖不能耐受俯卧位为相对禁忌证 6 使用抗凝药物者 需停药2周 复查凝血正常才可以手术 术前准备 各种常规检查 停用抗凝药保证尿液无菌 在穿刺前5 7日针对尿液细菌培养选择抗生素 术前2小时常规静滴抗菌药 KUB IVU 梗阻造成肾功能不全或脓肾 造瘘引流 二期手术术前留置导尿
3、 避免膀胱过度充盈 通道设计 中盏或下盏结石 直接建立穿刺通道输尿管上段结石 主要选中肾盏通道上盏结石 从下盏建立通道 从11或10肋间穿刺结石肾盏鹿角状结石 从中下盏建立单通道 有时候需要多通道 入路 1保持直通道2选择达到结石的最短径路3从肾盏中央延肾盏长轴方向进针4不能经过肾盏漏斗部5直接穿刺下盏是最简单通道6穿刺在X线或B超引导下7穿刺点一般取11肋间或12肋下8取石尽可能从中盏后组入路 麻醉 一般采用连续硬膜外麻醉手术难度不大 时间不长者 可在局麻 静脉镇痛下进行手术手术时间长 难度大 结石复杂 也可全麻 体位 先取截石位 患侧插入输尿管导管 术中向导管注水造人工肾积水 以利于穿刺
4、X线引导可以注入气泡和造影剂已经梗阻不利于插管 可用利尿剂 改俯卧位 肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平面 使患者感觉舒适 穿刺点选择 12肋下 11肋间 肩胛线与腋后线之间作为穿刺区域 B超或X线引导穿刺 最常选择中下肾盏 理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏 穿刺针的轴向尽量与肾盏轴向一致 先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤 穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动 较大积水肾穿入集合系统时有明显突破感 当穿刺入集合系统后拔出针芯 有尿液即可确定 X线透视下可注入造影剂 明确穿刺部位和集合系统情况 通过穿刺针稍引入0 035英寸斑马导丝 最好能插至输尿管腔内 若在肾内盘曲 至10cm以上 用尖刀延穿刺
5、针刺开皮肤和筋膜0 5 1cm 退出针鞘留下斑马导丝 通道扩张 筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张 由同一手术者操作 一手将导丝稍向后拉直 另一手旋转扩张器向前推进 由Fr6 8开始 逐渐增大 每次推进深度保持相等 避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂 可间歇X线透视了解扩张管的深度 最后把Fr14一16扩张管连同相应的Peel away鞘一起旋入肾盂 标准通道手术方法一致 扩张至24Fr以上 扩张原则 牢记皮肤至肾盏深度斑马导丝置入足够深更换扩张器时 助手扶住导丝 以防滑脱扩张时斑马导丝伸直顺着穿刺方向旋转进入扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm 以免损伤肾盏肾盂路径瘢痕较多 可用金属括张器 从F
6、r14或16的Peel away鞘中插入输尿管镜 进入肾集合系统观察 调整peel away鞘的深浅与角度对准结石 碎石常从结石后外侧缘开始 尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚 工作鞘摆动不易太大 以免引起皮质撕裂 手术时间不易太长 液体 毒素吸收会随时间延长增多 保持视野清晰 血凝块 脓苔应加快冲洗速度 用取石钳取出或注射器吸出 气压弹道碎石 原理高压气体使子弹体高速运动 再将能量传递到探针尖端 以高能量撞击碎石优点 无热效应 可用于微通道和标准通道缺点 被击碎的结石颗粒较大 再次碎石几率高 超声碎石 原理将超声波转化为机械振动 探针纵向振动撞击结石优点碎石彻底缺点产热 碎石慢 不能粉碎较硬结石
7、 超声联合气压弹道碎石 气压弹道探针安置于中空的超声管中优点 碎石彻底 高效缺点 需要10fr以上通道 不适于微通道 钬激光 原理结石表面和结石中的水在吸收激光能量后被气化成小球 裂解产生冲击波使结石粉碎优点 不论成分 碎石彻底 碎石速度快缺点 较强的组织穿透作用 金属扩张器扩张至24Fr 清除碎石 小结石通过灌注液从工作鞘中冲出较大碎片用石钳或石篮取出 对于肾镜不能达到 难以取出的结石 可以结合ESWL处理 结石清除后 肾镜拔除逆行导管 直视下将斑马导丝顺行送达膀胱 延导丝顺行放置双J管 留置肾造瘘管4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管 引出断连接集尿 并发症 出血术中穿刺 扩张 碎石术后导管 结石 感染所致炎症延迟出血动静脉瘘 假性动脉瘤损伤泌尿系穿通伤宁浅勿深邻近脏器肺 结肠 肝脾感染减压
