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1、 丰都县龙滩子渡改桥工程 “422”高处坠落事故调查报告2017年4月22日，宏锋建工集团有限公司承建的丰都龙滩子渡改桥工程1#桥墩在施工过程中发生一起高处坠落生产安全责任事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。我局接报后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）等有关规定，成立了由县安监局牵头，县安监局、县监察局、县总工会、县公安局、县交委等部门及相关专家组成的事故调查组（以下简称“调查组”），同时邀请了县检察院参加。调查组经调查取证、分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一
2、、事故发生单位概况（一）建设工程概况工程名称：丰都龙滩子渡改桥工程工程内容：土建、桥梁施工建设单位：丰都远通航运发展有限公司监理单位:重庆亚太工程建设监理有限公司施工单位：宏锋建工集团有限公司（二）事故单位概况1.施工单位宏锋建工集团有限公司，于2002年1月15日登记成立。注册号：Y；注册地：巴中市工商行政管理局；注册资金：壹亿肆仟捌佰万元人民币；经营范围：房屋建筑、公路、市政公用、建筑装修装饰、建筑慕墙、防腐保温、水利水电、钢结构、机电安装工程；园林古建筑、体育场地设施、环保、堤防、水工大坝、河湖整治、公路路基与路面、桥梁（贰级）、隧道、交通安全设施等。宏锋建工集团有限公司有企业法人营业执
3、照、资质等级证书、安全生产许可证等证照，法定代表人陈前平。2.监理单位重庆亚太工程建设监理有限公司，于1994年3月30日成立。注册号：B；注册地：重庆市工商行政管理局渝北区分局；注册资金：伍佰万元人民币；经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，公路工程监理乙级等。重庆亚太工程建设监理有限公司有企业法人营业执照、资质等级证书，法定代表人：丁明建。3.建设单位丰都远通航运发展有限公司，于2008年3月28日登记成立。注册号：；注册地：丰都县工商行政管理局；注册资金：叁仟万元人民币；经营范围：普通货运，旅客运输(渡运)；港口、码头、岸线开发、规划、建设等。丰都远通航运发展有限公司有企
4、业法人营业执照，法定代表人陈明。2014年12月12日丰都远通航运发展有限公司与重庆亚太工程建设监理有限公司签订了监理服务协议，工程名称：丰都县龙滩子渡改桥工程，工程地点：丰都县龙孔镇凤凰村，工程内容：丰都县龙滩子渡改桥工程施工图范围内的路基、路面、桥梁、涵洞、安全设施的施工监理、包括“三控、三管、一协调”及施工安全、环保等具体监理工作。监理服务费总价：壹拾柒万叁仟元。2015年2月16日丰都远通航运发展有限公司将丰都县龙滩子渡改桥工程以招标方式发包给宏锋建工集团有限公司承建。工程名称：丰都县龙滩子渡改桥工程；工程地点：丰都县龙孔镇凤凰村；工程工期：1年；工程内容：以工程招标文件约定的工程建设
5、内容为准；合同价：人民币壹仟贰佰肆拾肆万捌仟玖佰壹拾柒元贰角柒分。 二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2017年4月22日7时许，带班班长周锡祥安排工人周吉建、刘德明、宋世万一起吊装模板，周锡祥负责指挥。塔吊操作员用塔吊将拴有两根钢丝绳的模板往上吊到桥墩安装模板的外侧作业平台后，为了方便模板更好的调入模板安装位置，防止钢丝绳碰击上面的挂篮，刘德明在没有固定安全带挂钩的情况下就爬到模板上面去取挂钩上的钢丝绳。当取下挂钩上的钢丝绳时，刘德明随钢丝绳的弹力滑落，坠落到距作业平台22m高的水中受伤，后经忠县人民医院抢救无效，于2017年4月23日死亡。（二）死者基本情况死者刘德明，男，汉
6、族，52岁，系重庆市江津区李市镇洞塘村7组82号，身份证号：。（三）事故报告情况2017年4月22日事故发生后，丰都远通航运发展有限公司向丰都县安监局等相关部门在规定时间内报告了该起事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该事故造成刘德明死亡，直接经济损失130万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因通过调查组的调查取证，根据企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-86）和企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：1.事故的直接原因 刘德明在高处吊装模板作业中，违反操作规程，未将安全带挂钩固定，在危险区域冒险作业，导致该事故的发生。
7、2.事故的间接原因间接原因为管理上的缺陷，主要表现：（1）宏锋建工集团有限公司未按本工程施工方案要求配备足够的专职安全管理人员，报建人员未到场（实际现场管理人员到岗履职差，特别是应配备2名专职安全员，实际到位1名；项目经理、项目技术负责人、安全员经常不到岗，事故发生时，项目经理、项目技术负责人、安全员均不在岗），导致施工现场监管不到位；对新上岗人员、转岗人员的安全教育和安全技术培训及考核不到位（未能提供考核情况，存在代签现象）；吊装模板现场未安排专职的安全管理员进行现场指挥；未对作业人员进行班前安全教育、安全技术交底；未督促从业人员按照使用规则正确佩戴、使用安全带，导致刘德明违反安全操作规程、
8、没有固定安全带挂钩就冒险作业，直至发生事故。（2）重庆亚太工程建设监理有限公司安排未在本单位注册的监理人员上岗；未督促施工单位按照施工方案配备足够的专职安全管理人员；未督促施工单位对员工的安全教育培训及考核；未对排查的安全隐患进行落实整改。（二）事故性质通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起由于工人违章冒险作业，安全隐患排查不彻底，施工、监理安全生产教育和培训、安全管理、安全检查、隐患整改不到位造成的生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，宏锋建工集团有限公司、重庆亚太
9、工程建设监理有限公司对此事故负有责任。根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据中华人民共和国安全生产法和重庆市安全生产条例之规定建议如下：（一）责任人1.刘德明，在高处模板施工时违规操作，冒险作业，对本次事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，免于追究其责任。 2.刘威，宏锋建工集团有限公司丰都县龙滩子渡改桥工程安全生产主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查、管理不力，没有及时消除生产安全事故隐患,导致发生事故。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐
10、患”之规定，对此事故负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上年年收入百分之三十的罚款”和安全生产行政处罚自由裁量标准之规定，建议给予其行政处罚。 3.冯家顺，男，1959年5月出生，四川省通江县人，宏锋建工集团有限公司丰都县龙滩子渡改桥工程安全管理员，不认真履行安全管理职责，未到模板吊装施工现场进行安全监管；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生，涉嫌违反中华人民共和国刑法，建议移送司法机关调查处理。4.
11、周锡祥，男，重庆市江津人，宏锋建工集团有限公司丰都县龙滩子渡改桥工程班组现场管理员，未按操作规程组织施工作业，未制止和纠正从业人员违反操作规程的行为；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生，涉嫌违反中华人民共和国刑法，建议移送司法机关调查处理。（二）责任单位1.宏锋建工集团有限公司作为生产经营单位，宏锋建工集团有限公司未按本工程施工方案要求配备足够的专职安全管理人员，报建人员未到场（实际现场管理人员到岗履职差，特别是应配备2名专职安全员，实际到位1名。项目经理、项目技术负责人、安全员经常不到岗。事故发生时，项目经理、项目技术负责人、安全员均不在岗），导致施工现场安
12、全监管不到位；对新上岗人员、转岗人员的安全教育和安全技术培训及考核不到位,导致从业人员安全意识淡漠；在进行模板吊装危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理；未对作业人员进行班前安全教育、安全技术交底；未督促从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，导致从业人员违规操作、冒险作业，直至发生事故。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和
13、安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从
14、业人员按照使用规则佩戴、使用”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县安全生产监督管理局根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定给予其行政处罚。 2.重庆亚太工程建设监理有限公司作为监理单位，安排未在本单位注册的监理人员实施本工程的监理工作;未督促施工单位按照施工方案配备足够的专职安全管理人员；未督促施工单位对员工的教育培训及考核；未督促施工单位对排查的安全隐患进行落实整改。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四
15、条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立生产安全事故隐患排查治理制度，釆取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、建设工程安全生产管理条例第十四条“工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”之规定，对此事故负有责任，建议丰都县安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上伍十万元以下的罚款”之规定和安全生产行政处罚自由裁量标准给予其行政处罚。 六、事故防范和整改措施。 为了从此次事故中深刻汲取
