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1、第八章生命体征的评估与护理 齐齐哈尔医学院护理学院护理学基础教研室 第一节体温的评估及护理 学习目标 1 掌握生命体征的正常值及异常体温的护理2 掌握体温的测量和记录方法3 熟悉体温的异常变化4 了解体温的生理性变化 学习内容 一 正常体温及其生理变化二 异常体温的评估及护理三 体温的测量 以体温问题 为导向的学习 关于体温的已知知识体温的生理和临床意义体温调节发热过程 需要学习的知识体温过低 发热程度的区分及临床常见的4种热型异常体温的评估及护理正确测量体温的方法 相关知识1 体温的定义 体温 bodytemperature 通常指的是身体内部的温度 又称为体核温度 特点 温度较皮肤温度高且
2、稳定 相关知识1 体温的定义 皮肤温度又称体表温度特点 稳定性差 低于体核温度 一 正常体温及生理变化 一 体温的形成糖 脂肪 蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 二 产热与散热 产热过程化学方式产热 1 成年人以战栗产热为主 2 非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位 肝脏 骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节 二 产热与散热 散热过程物理方式散热散热器官 1 皮肤 主要散热器官 总散热量70 2 呼吸 29 3 排泄 尿 粪 1 散热方式辐射 传导 对流 蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时 机体大部分热量可通过辐射 传导 对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时 蒸发就成为人体唯一的散热形
3、式 二 产热与散热 三 体温调节 自主性体温调节行为调节 自主性体温调节 温度感受器外周温度感受器 1 热感受器 2 冷感受器中枢温度感受器 1 热敏神经元 2 冷敏神经元 体温调节中枢下丘脑视前区 下丘脑前部 PO AH 是体温调节中枢整合的关键部位 行为性调节 是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础 是对自主性体温调节的补充 食物氧化 传导对流蒸发辐射 产热 散热 下丘脑 相关知识2 体温的形成与调节 四 体温的生理变化 正常体温1 体温的单位摄氏温度 和华氏温度 换算公式 9 5 32 32 5 9 成人正常体温范围及平均值 正常体温
4、2 体温的正常范围 影响因素 一般波动范围不超过0 5 1 0 年龄 性别 昼夜 其他 环境 生理变化 二 异常体温的评估及护理 又称发热 fever 由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移 产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围 1 定义 要素一 病因 要素二 作用部位 要素三 作用结果 体温过高 体温过高 1 定义 2 临床分度 以口腔温度为例 低热中等热高热超高热 37 5 37 9 38 0 38 9 39 0 40 9 41 0 以上 人体最高的耐受热为40 6 41 4 高达43 极少存活 体温上升期 特点 产热大于散热 体温升高上升形式 有骤升和渐升两种形式临床表现 皮
5、肤苍白 干燥无汗 畏寒 寒战 体温过高 3 发热过程 特点 产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间 因病情和治疗效果而异临床表现 皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷 体温过高 3 发热过程 高热持续期 体温上升期 体温过高 3 发热过程 高热持续期 体温下降期 体温上升期 特点 散热大于产热体温恢复正常退热方式 骤降和渐降临床表现 皮肤湿冷血压可轻度 4 常见热型 各种体温曲线的形态称为热型稽留热定义 体温持续在39 40 达数天或数周 24小时波动范围不超过1 见于肺炎球菌性肺炎 伤寒 4 常见热型 弛张热定义 体温在39 以上 24小时内温差达1 以上 体温最低时仍高于正
6、常水平见于败血症 风湿热 化脓性疾病 4 常见热型 间歇热定义 体温骤然升高至39 以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下 经过一个间歇 又反复发作 即高热期和无热期交替出现见于疟疾 4 常见热型 不规则热定义 发热无一定规则 且持续时间不定见于流行性感冒 癌性发热 想一想 病人李某 发热一周 体温持续在39 40 就诊发热待查于上午8时入院 测T40 3 P110次 min R28次 min BP135 90mmHg 神志清楚 面色潮红 口唇干裂 体质消瘦 卧床不起 食欲差 上午8 20给予退热剂后 体温降至38 9 大量出汗 口干 下午2 00体温升至39 8 请问 1 李某发热
7、呈何热型 2 入院时的发热程度 3 请根据病人情况提出护理措施 1 降低体温 物理降温药物降温 2 加强病情观察 生命体征 伴随症状 治疗效果 出入量 体重 3 补营养和水份 流质或半流质 高热量 高蛋白 高维生素 易消化 多饮水 每日3000ml 5 护理措施 5 护理措施 4 促进患者舒适休息 高热者绝对卧床休息 低热者适当休息 口腔护理 晨起 餐后 睡前漱口 防止口腔感染 皮肤护理 保持皮肤清洁 及时更换衣服 床单 防止压疮等 室温适宜 环境安静 空气流通 5 心理护理 体温上升期 了解心理反应 给予精神安慰 高热持续期 解除身心不适 满足合理要求 退热期 清洁卫生 补充营养 5 护理措
8、施 由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升 体温在35 以下 二 体温过低 1 定义 体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒 2 临床表现 皮肤 白 紫 凉呼吸心率减慢 血压降低意识改变甚至昏迷 二 体温过低 1 定义 3 临床分级 轻度中度重度致死温度 32 35 30 32 30 23 25 2 临床表现 加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱 4 护理措施 1 密切观察测T q1h 2 保暖措施 3 配合抢救 4 心理护理 三 体温的测量 一 体温计的种类及构造1 水银体温计 mercurythermometer 1 口表 肛表 腋表 2 摄氏体温
9、计和华氏体温计 一 体温计的种类及构造 2 电子体温计 1 采用电子感温探头测量体温 测得的温度值直接由数字显示 2 医院用电子体温计 3 个人用电子体温计 一 体温计的种类及构造 3 可弃式体温计 1 单次使用 2 其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片 点状薄片随机体的温度而变色 显示所测温度 一 体温计的种类及构造 4 远红外线测温仪 1 利用远红外线的感应功能 快速测试人体体温 2 常用于人群聚集处 又需快速检测体温5 报警体温计 1 一种能够连续监测患者温度的器械 2 一般用于危重者 奶嘴式电子体温计 红外成像快速测温系统 组成结构 1 监测前端2 通讯连接3 现场主机系统 1 2
10、3 二 体温计的消毒与检查 体温计的消毒目的 防止交叉感染时间 体温计测量体温后方法 电子体温计消毒法水银体温计消毒法 体温计的消毒 消毒液容器 清洁容器 消毒液容器 5min 30min 用清水冲净 擦干 用冷开水冲净 擦干 常用消毒液 75 乙醇 不适宜口表 1 过氧乙酸 1000mg L有效氯消毒液 二 体温计的消毒与检查 体温计的检查 目的 保证体温计的准确性时间 使用新体温计前 定期消毒体温计后方法 体温计甩在35 以下 同一时间放入已测好的40 以下水中 3分钟后检视 若误差 0 2 或玻璃管有裂缝 不能使用 三 体温测量的方法 体温测量的方法 目的 判断体温有无异常动态监测体温变
11、化 分析热型及伴随症状协助诊断 为预防 治疗 康复 护理提供依据 三 体温测量的方法 1 评估 病人整体状况测温局部情况 2 计划 护士准备病人准备环境准备用物准备 情绪稳定休息30min 三 体温测量的方法 1 评估 2 计划 3 实施 核对解释 测量体温 读数记录 整理归位 三 体温测量的方法 注意事项 测量体温前 应点清体温计的数量 并检查体温计是否完好 水银柱是否在35 以下婴幼儿 精神异常 昏迷 口腔疾患 口鼻手术 张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多者 肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术 腹泻 心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿 危重患者 躁动
12、患者 应设专人守护 防止意外 四 体温的测量 注意事项 若患者不慎咬破体温计 首先应及时清除玻璃碎屑 再口服蛋清或牛奶 若病情允许 可服用粗纤维食物 加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素 新入院患者每日测量体温4次 连续测量3天 3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者 术前1天8pm测量体温 术后每天测量4次 连续测量3天 体温恢复正常改为每天测量2次 测量体温的方法 三防防碰碎爆裂防测量不准防意外发生 注意事项 课堂练习 A1型题 1 以口腔温度为划分标准划分低热范围是A 36 0 B 36 8 37 3 C 37 5 37 9 D 38 0 38 5 E 38 5 39 0 课堂练习
13、A1型题 2 适宜测量口腔温度的病人是A 昏迷B 婴幼儿腹泻C 支气管哮喘发作D 痔疮术后E 精神病 课堂练习 A1型题 3 间歇热常见于A 流行性感冒B 伤寒C 败血症D 肿瘤E 疟疾 课堂练习 X1型题 马某 高热 昏迷 护士为其测量腋下温度 检视读数为35 以下 估计体温不升的原因可能是A 病情危重B 测量时上肢未夹紧体温计C 腋部汗液未擦干D 体温表故障E 测量时间少于10min 本讲重点要求内容和掌握技能 发热和体温过低程度的区分标准发热的4种热型特点确认异常体温病人的观察与护理能正确测量体温 课后作业 预习P154 159 脉搏 呼吸的评估与护理 ThankYou 部位 水银端斜放
14、于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min 测口温 若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出 腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中 紧贴皮肤 屈臂过胸测温7 10min 测腋温 取好体位润滑肛表插入深度 3 4cm测量时间 3min禁忌 直肠或肛门手术 腹泻 心肌梗死者禁忌肛温测量 测肛温 第二节脉搏的评估与护理 1 掌握呼吸困难病人的护理2 掌握呼吸 脉搏的测量和记录方法3 熟悉呼吸 脉搏的异常变化4 了解呼吸 脉搏的生理性变化 学习目标 学习内容 一 正常脉搏及其生理变化二 异常脉搏的评估及护理三 脉搏的测量 以问题为导向的学习pulseproblem basedlear
15、ning 关于脉搏的已知知识脉搏的形成脉搏的生理和临床意义 需要学习的知识正常脉搏的生理变化脉搏的评估内容正确测量脉搏的方法 一 正常脉搏及其生理变化 一 脉搏的产生 二 脉搏的生理变化 一 脉搏的产生 窦房结的自律细胞兴奋冲动心脏收缩左心室主动脉动脉压力增加动脉管壁扩张 心脏舒张动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏 arterialpulse 2020 3 31 脉搏强弱 动脉壁状况 脉律 脉率 脉率 是每分钟脉搏搏动的次数 频率 正常情况下 脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60 100次 分脉率受诸多因素影响而引起变动 脉率 脉律是指脉搏的节
16、律性它反映了左心室的收缩情况 正常脉律是跳动均匀规则 间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐 触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量 脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同 触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直 光滑 柔软 有弹性 二 脉搏的生理变化 二 异常脉搏的评估及护理 一 异常脉搏的评估 二 异常脉搏的护理 2020 3 31 脉搏强弱 动脉壁状况 脉律 脉率 1 速脉成人安静状态下脉率 100次 分2 缓脉成人安静状态下脉率 60次 分 异常脉搏的评估 2020 3 31 脉搏强弱 动脉壁状况 脉律 脉率 1 间歇脉2 绌脉同一单位时间内脉率少于心率 常见于 触诊 听诊 异常脉搏的评估 若早搏的 30次 h或 6次 min 应通知医生并及时处理 2020 3 31 脉搏强弱 动脉壁状况 脉律 脉率 1 洪脉强大而有力常见于高热 甲亢 主动脉瓣关不不全2 细脉细弱而无力常见于心功能不全 大出血 休克 主动脉瓣狭窄3 交替脉指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏常见于高血压心脏病 多见于动脉硬化的病人早期仅可触知动脉壁弹性消失 呈条索状严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状 异常脉搏的评估
