《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)解读（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 2017年第1版 人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒 感染引起的急性呼吸道传染病 其中重症肺炎病例 常并发急性呼吸窘迫综合征 ARDS 脓毒性休 克 多器官功能障碍综合征 MODS 甚至导致 死亡 早发现 早报告 早诊断 早治疗 加强重 症病例救治 中西医并重 是有效防控 提高治愈 率 降低病死率的关键 我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散 发分布 相互之间没有流行病学关联 流行病 学的主要特征没有变化 分离到的病毒株遗传 学特征和既往流行类似 一 病原学 流感病毒属正粘病毒科 病毒颗粒呈多 形性 其中球形直径80 120nm 有囊膜 基 因组为分
2、节段单股负链RNA 依据其外膜血凝 素 H 和神经氨酸酶 N 蛋白抗原性不同 目前可分为18个H亚型 H1 H18 和11个 N亚型 N1 N11 禽流感病毒属甲型流感 病毒属 除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒 亚型为H5N1 H7N9 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H5N6 H10N8等 近些年主要为 H7N9禽流感病毒 H7N9禽流感病毒为新型重配病毒 编码HA的基因来 源于H7N3 编码NA的基因来源于H7N9 其6个内部基因来 自于两个不同源的H9N2禽流感病毒 与H5N1禽流感病毒不 同 H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱 在禽类间
3、易于 传播且难以发现 增加了人感染的机会 禽流感病毒普遍对热敏感 加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 在4 水中或有甘油 存在的情况下可保持活力1年以上 二 流行病学 一 传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类 目前 大部分为散发病例 有数起家庭聚集性发病 尚无 持续人际间传播的证据 应警惕医院感染的发生 二 传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的 分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的 环境感染 三 高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到 过活禽市场者 特别是中老年人 三 发病机制和病理 人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸 2 6型 受体 人流
4、感病毒受体 人类肺组织分布有唾液酸 2 3 型受体 禽流感病毒受体 和唾液酸 2 6型受体 H7N9禽 流感病毒可以同时结合唾液酸 2 3型受体和唾液酸 2 6型 受体 但H7血凝素与唾液酸 2 3型受体亲合力更高 较季 节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞 病毒可 持续复制 重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上 H7N9禽流感病毒感染人体后 可以诱发细胞因子风暴 如干扰素诱导蛋白10 IP 10 单核细胞趋化蛋白 1 白细胞介素6和8 IL 6 IL 8 等 导致全身炎症反应 可 出现ARDS 休克及MODS 病理检查显示肺急性渗出性炎 症改变 肺出血 弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等 四
5、临床表现 潜伏期多为7天以内 也可长达10天 一 症状 体征 肺炎为主要临床表现 患者常出现发热 咳嗽 咳痰 可伴有头痛 肌肉酸痛 腹泻或呕吐等症状 重症患者病情发展迅速 多在发病3 7天出现重症肺 炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴 有咯血痰 常快速进展为ARDS 脓毒性休克和MODS 少数患者可为轻症 仅表现为发热伴上呼吸道感 染症状 二 实验室检查 1 血常规 早期白细胞总数一般不高或降低 重 症患者淋巴细胞 血小板减少 2 血生化检查 多有C反应蛋白 乳酸脱氢酶 肌酸激酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转 移酶升高 肌红蛋白可升高 3 病原学及相关检测 采集呼吸道标本
6、如鼻咽 分泌物 痰 气道吸出物 支气管肺泡灌洗液 送 检 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本 标本留取后应及时送检 1 核酸检测 对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首 选核酸检测 对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸 直至阴转 2 甲型流感病毒通用型抗原检测 呼吸道标本甲型流 感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低 对 高度怀疑人感染H7N9禽流感病例 应尽快送检呼吸道标本 检测核酸 3 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感 病毒 4 血清学检测 动态检测急性期和恢复期双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 三 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出
7、现片状阴影 重症患者病变进展迅速 常呈双肺多发 磨玻璃影及肺实变影像 可合并少量胸腔积液 发生 ARDS时 病变分布广泛 四 预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 并 发症等 五 诊断与鉴别诊断 一 诊断 1 流行病学史 发病前10天内 有接触禽 类及其分泌物 排泄物 或者到过活禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史 2 诊断标准 1 疑似病例 符合上述流行病学史和临 床表现 尚无病原学检测结果 2 确诊病例 有上述临床表现和病原学 检测阳性 3 重症病例 符合下列1项主要标准或 3项 次要标准者可诊断为重症病例 主要标准 需要气管插管
8、行机械通气治 疗 脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血 管活性药物治疗 次要标准 呼吸频率 30次 分 氧 合指数 250 mmHg 1 mmHg 0 133kPa 多肺叶浸润 意识障碍和 或 定向障碍 血尿素氮 7 14 mmol L 收缩压 90 mmHg需要积极的液体复苏 3 易发展为重症的危险因素 1 年龄 65岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏 或肺部基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免 疫抑制状态 孕产妇等 3 发病后持续高热 T 39 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎快速进展 二 鉴别诊断 主要依靠病原学鉴别诊断 六
9、治疗 一 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽 早隔离治疗 二 对症治疗 根据患者缺氧程度可采用鼻 导管 经鼻高流量氧疗 开放面罩及储氧面罩 进行氧疗 高热者可进行物理降温 或应用解 热药物 咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物 三 抗病毒治疗 对怀疑人感染H7N9禽流 感的患者应尽早应用抗流感病毒药物 1 抗病毒药物使用原则 1 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本 2 抗病毒药物应尽早使用 无需等待病原学检测结果 2 抗病毒药物 1 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 Oseltamivir 成人剂量每次75mg 每日2次 疗程5 7天 重症病例剂量可加倍 疗程可适当延长 1岁及以上年龄的儿童患者应根
10、据体重给药 宜选择儿童剂型 帕拉米韦 Peramivir 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠 注射液 成人用量为300 600mg 静脉滴注 每日1次 常规疗程5 7天 可根据临床需要调整 扎那米韦 Zanamivir 适用于7岁以上人群 每日2次 间隔12小时 每次10mg 分两次吸入 不建议用于重症或有并发症的患者 2 离子通道M2阻滞剂 目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金 刚烷胺 Amantadine 和金刚乙胺 Rimantadine 耐药 不建议使用 四 中医药辨证论治 1 热毒犯肺 肺失宣降证 疑似病例或确诊病例病情轻者 症状 发热 咳嗽 甚者喘促 少痰 或头痛 或肌肉
11、关节疼痛 舌红苔 薄 脉数滑 治法 清热解毒 宣肺止咳 参考处方和剂量 银翘散 白虎汤 宣白承气汤 金银花30g 连翘15g 炒杏仁15g 生石膏30g 知母10g 桑白皮15g 全瓜蒌30g 青蒿15g 黄芩15g 麻黄6g 生甘草6g 水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服一次 加减 咳嗽甚者加枇杷叶 浙贝母 中成药 可选择疏风解毒胶囊 连花清瘟胶囊 金莲清热泡腾片等具 有清热解毒 宣肺止咳功效的药物 中药注射液 痰热清注射液 喜炎平注射液 热毒宁注射液 血必净 注射液 参麦注射液 2 热毒壅肺 内闭外脱证 临床表现高热 ARDS 脓毒性休克等患者 症状 高热 咳嗽 痰少难咯 憋气 喘促
12、咯血 或见痰中带血 伴四 末不温 四肢厥逆 躁扰不安 甚则神昏谵语 舌暗红 脉沉细数或脉微欲绝 治法 解毒泻肺 益气固脱 参考处方和剂量 宣白承气汤 参萸汤 参附汤 生大黄10g 全瓜蒌30g 炒葶苈子30g 人参15g 生石膏30g 栀子10g 虎杖15g 制附子10g 山萸肉15g 水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服或鼻饲一次 加减 高热 神志恍惚 甚至神昏谵语者 上方送服安宫牛黄丸 肢冷 汗出淋漓者加煅龙骨 煅牡蛎 中成药 可选择参麦注射液 参附注射液 痰热清注射液 血必静注射液 喜炎平注射液 热毒宁注射液 3 以上中药汤剂 中成药和中药注射液不作为预防使用 宜尽早中医治疗 五 加强
13、支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感 染 一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素 应合理选择抗菌药物治疗 六 重症病例的治疗 采取抗病毒 抗休克 纠正 低氧血症 防治MODS和继发感染 维持水电解质平 衡等综合措施 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其 他相应呼吸支持 发生其他并发症的患者应积极采取相 应治疗 1 氧疗 患者病情出现下列情况之一 应进行氧疗 吸空气时SpO224bpm 呼吸困难或窘 迫 2 呼吸功能支持 机械通气 患者经氧疗2小时 SpO2仍 92 或呼吸困难 呼吸窘迫改善不明显时 宜进行机械通气治疗 可参照ARDS 机械通气的原则进行治疗 ARDS治疗中可发生纵隔气肿 呼吸机相
14、关肺炎等并发症 应当引起注意 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症 氧疗效果 不佳的患者 可早期尝试使用无创通气 推荐使用口鼻面罩 无创通气治疗1 2小时无改善 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 运用ARDS保护性通气策略 采用小潮气 量 合适的PEEP 积极的肺复张 严重时采取俯卧位通气 有条件的可根据病情选择体外膜氧合 ECMO 七 医院感染预防与控制 根据呼吸道及密切接触传播途径采取预 防和控制措施 加强个人防护 在疾病的不同 阶段 针对不同的有创操作 采取相应措施 预防继发感染 具体措施参考国家卫生计生委 制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控 制技术指南等相关技术方案执
15、行 八 解除隔离标准 人感染H7N9禽流感住院患者 间隔24小时 病毒核酸检测2次阴性 解除隔离 人感染H7N9禽流感早检早治流程图 流感样病例监测 监测监测 目的 一 及时了解流感活动水平及流行动态 掌握变化规律 二 掌握流感的流行株及其构成 了解其 抗原性和基因特性变异情况 及早发现变异 株和耐药株 三 分析流感代表株与WHO推荐疫苗株 的抗原匹配程度 为流感疫苗的预测和推荐 提供依据 监测监测 形式 监测对监测对 象 流感样样病例是指发热发热 腋下体温 38 伴咳嗽或咽痛之一者 监测时间监测时间 全年开展流感样样病例监测监测 监测诊监测诊 室 医疗疗机构的内科门诊门诊 急诊诊和儿内科门诊
16、门诊 急诊诊以及发热门诊为监测诊发热门诊为监测诊室 各医疗疗机构应应每日分诊诊室 分年龄组龄组 0岁岁 4岁岁 5 岁岁 14岁岁 15岁岁 24岁岁 25岁岁 59岁岁 60岁岁以上 进进 行流感样样病例数和门门 急 诊诊就诊总诊总 数的统计统计 在 北京市流感样样病例监测监测 登记记本 上进进行登记记 并通过过 北京市医疗疗机构传传染病监测预监测预 警系统统 流感监测报监测报 告 模块进块进 行报报告 区CDC对辖对辖 区医疗疗机构报报告情况进进 行审审核 监测监测 内容 监测监测 要求 流感样样病例数是指监测监测 日0时时到次日0时时在内科门门急诊诊 和儿科门门急诊诊等所有监测诊监测诊 室医务务人员诊员诊 断的流感样样病 例 而不仅仅仅仅 某一诊诊室 如呼吸内科和 或小儿呼吸内科 的流感样样病例 门门急诊诊病例就诊总诊总 数是指监测监测 日0时时到次日0时时在内科 门门急诊诊和儿科门门急诊诊等所有监测诊监测诊 室医务务人员员接诊诊的全 部门门急诊诊病例总总数 网络报络报 告和审审核时时限 各医疗疗机构应应在每日中午12 00 时时之前完成上报报 区CDC在每日下午2 30之前完成
