《谢灿茂-发热伴肺部阴影共识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《谢灿茂-发热伴肺部阴影共识（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、发热伴肺部阴影鉴别诊断 专家共识解读 谢灿茂 中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 中山大学呼吸病研究所 共识专家组 专家组成员 排名不分先后 刘又宁 解放军总医院呼吸科 王睿 解放军总医院药理科 何礼贤 复旦大学附属中 山医院呼吸科 谢灿茂 罗益峰 中山大学附属第一医院呼吸科 陈起航 北京医院放 射科 贺蓓 北京大学第三医院呼吸科 施毅 南京军区南京总医院呼吸科 陈愉生 福建省立医院呼吸科 赖国祥 南京军区福州总医院呼吸科 黄奕江 海南省人民医 院呼吸科 张湘燕 叶贤伟 贵州省人民医院呼吸科 姜淑娟 山东省立医院呼吸科 张天托 吴本权 中山大学附属第三医院呼吸科 莫碧文 桂林医学院呼吸科
2、王笑 歌 中国医科大学附属第四医院呼吸科 曾军 广州市第一人民医院呼吸科 执笔者 通讯作者 谢灿茂 罗益峰 陈起航 施毅 刘又宁 谢灿茂 2 制定共识的背景和意义 n 常见的临床表现 病因繁多 有时鉴别不易 n 容易过度诊断 17 26 47 增加抗生素的 使用率 同时增加抗生素的选择性压力 n 诊断不足则延误治疗 影响患者的预后 n 平衡诊治过程中患者的获益和风险 减少不适当的诊断 性治疗 减少耐药发生和治疗延误 n 提供诊断思路 提高临床诊断效率 Wunderink RG Waterer GW N Engl J Med 2014 370 6 543 551 Burton LA Price
3、R Barr KE et al Age Ageing 2015 Dec 18 pii afv168 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 区分感染性或非感染性肺部病变 l 肺部感染 如肺炎 肺脓肿 肺结核及支气管扩 张并感染等 是发热伴有肺部阴影最常见的原因 l 肺部感染常有发热和呼吸道症状 实验室检查血 白细胞升高和核左移 CRP和PCT升高等 但有 些患者 尤其老年人肺炎 可无典型症状 l 非感染性疾病如肺水肿 肺癌 ARDS 肺不 张 肺栓塞 肺嗜酸粒细胞增多症 结缔组织疾 病或血液病的肺部浸润等 同样可有发热和肺部 阴影 因
4、此 对于发热伴肺部阴影的患者 首先必须进行 个体化鉴别诊断 避免误诊及治疗不当 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 5 16岁 女性 头晕 咳嗽 无发热 区分感染性和非感染性肺病 区分感染性和非感染性肺病 病史采集和体格检查 降钙素原 PCT 外周血白细胞 WBC C 反应蛋白 CRP 感染相关指标和标志物 怀疑为非细菌感染 酌情进行相关特异性检查 病毒学检查 真菌学检查抗原抗体 检查 感染相关指标和标志物 外周血白细胞 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和 或幼稚细胞的比例 对鉴别感染或非感染疾病 特别是观察抗感染治疗效果仍有 重要意义
5、 但在白血病等恶性肿瘤时除外 检测WBC 本共识认为 病毒 支原体 衣原体 结核和真菌感染时WBC可 正常 轻度升高或降低 WBC 10 109多为细菌感染 但严重感染时WBC可明显降低 感染相关指标和标志物 C 反应蛋白 CRP可作为 鉴别依据 CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高 可作为肺 炎的诊断参考 CRP阙值有差别 不同的研究其诊断肺炎的CRP阈值有差别 有建议CRP升高 超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP在一些非感染性病变可升高 如风湿性疾病 心血管疾 病 肿瘤性疾病 腹腔手术后等 应注意鉴别 Chest 2011 1
6、39 6 1410 1418 N Engl J Med 2015 372 14 1312 1323 感染相关指标和标志物 降钙素原 PCTPCT 0 1 g L0 1 g L时时 没有没有细菌细菌感染感染的可能的可能 PCT0 25 0 5 g LPCT0 25 0 5 g L时 时 存在存在细菌感染细菌感染的可能的可能 PCTPCT水平 水平 0 5 g L0 5 g L时时 细菌细菌感染的可能性很大感染的可能性很大 动态监测PCT水平变化还可以评估抗感染治疗效果及确定抗感 染治疗疗程 以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用 可缩短抗菌 药物的疗程 降低抗菌药物的暴露率 此外 有文献报
7、道PCT水平在革兰阴性菌感染者比革兰阳性菌 感染者更高 可供临床参考 PCT Clin Infect Dis 2011 52 Suppl 4 S346 350 BMC Med 2011 9 107 Lancet 2004 363 9409 600 607 Am J Respir Crit Care Med 2006 174 1 84 93 Am J Respir Crit Care Med 2008 177 5 498 505 降钙素原在其他情况下也可升高 降钙素原 PCT 急诊临床应用的专家共识 中华急诊医学杂志 2012 21 9 944 951 导致PCT异常的常见疾病 l细菌感染导致的
8、全身炎症反应 l手术后一般在术后第1 2天达峰值 峰值可达2 g L l严重创伤 多发伤 l严重烧伤 l持续性心源性休克 l严重的灌注不足 MODS 重症胰腺 炎 l严重的肾功能不全和肾移植后 严重肾功能不全 肌酐清除率 25ml min 的患者 建议使用0 5 1 0 g L 作为脓毒症的诊断界值 l严重的肝硬化 或急 慢性病毒性肝 炎 l新生儿出生的最初几天 l中暑 l真菌感染 l某些自身免疫性疾病 抗中性粒细胞抗体阳性血管炎 肺出血 肾炎综合征 川崎病 少年型类风 湿性关节炎 自身免疫性肝炎 原发性硬化性胆管炎等PCT可 0 5 g L 有 时达到3 g L l肿瘤晚期 副癌综合征 一般
9、7mmol L R 呼吸频率 30 min B 血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65周岁 评分 0 1 评分 2 评分 3 5 门诊治 疗 住院或在严格随访下的院外 治疗 住院治疗 使用CURB 65评分判断CAP患者是否需要住院治疗 IA 但任何评分系统都应结合患者年龄 基础疾病 社会经济状况 胃肠功能 治疗依从性等 综合判断 IIB 确诊的CAP患者 低危中危 高危 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 18 呼吸频率 30次 分 氧合指数 250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和 或
10、 定向障碍 血氮素氮 7 14mmol L 收缩压 90mmHg需要积极液体复苏 需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要 血管活性药物治疗 重症CAP诊断标准 诊断标准 或 A A 满足满足 1 1 项主项主要标准标准 B B 满足满足 3 3 项次项次要标准标准 主要标准 次要标准 考虑收住ICU治疗 IIA Salih W et al Eur Respir J 2014 43 3 842 51 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 1 27 19 三 评估可能的病原体 依据 流行病学资料特定的病原感染 危险因素 影像学特征临床特点 1 2 3 4 评估
11、可能的病原体的途径 1 根据流行病学资料 疾病病原体 CAP肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷 伯杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 卡他莫拉菌 铜绿假单胞菌 HAP鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 肺脓肿厌氧菌 金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿 假单胞菌 大肠埃希菌 军团菌 奴卡菌 结核分枝杆菌 卫氏并 殖吸虫 曲霉 隐球菌 病毒肺 炎 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 人偏肺病毒 腺病毒 冠状病毒 鼻病毒 禽流感病毒 刘又宁 陈民钧 赵铁梅 等 中华结核和呼吸杂志 2006 32 3 8 刘又宁 曹彬 王辉 等 中华结核
12、和呼吸杂志 2012 35 1 8 2 根据感染危险因素 危险因素易感病原体 酗酒肺炎链球菌 口腔厌氧菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 结核分枝杆菌 COPD和 或吸烟 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 军团菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 居住养老院肺炎链球菌 革兰阴性肠杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 肺炎 衣原体 流感流行季节流感病毒 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 有吸入因素革兰阴性肠杆菌 口腔厌氧菌 肺脓肿 口腔厌氧菌 奴卡菌 地方流行性真菌性肺炎 结核分枝杆菌 非典型分枝杆菌 结构性肺病铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金黄色葡萄球菌 接触鸟类 家禽鹦鹉热衣原体 禽流感
13、 新型隐球菌 2周内有在旅馆或游 轮留宿史 军团菌 注射毒品金黄色葡萄球菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 肺炎链球菌 昏迷 头部创伤 糖 尿病 肾衰竭 金黄色葡萄球菌 入住ICU 先期抗生 素应用 粒细胞缺乏 症 晚期艾滋病 铜绿假单胞菌 应用糖皮质激素铜绿假单胞菌 军团菌 奴卡菌 腹部手术厌氧菌 肠杆菌科 注 此表根据IDSA ATS和中国社区获得性肺炎指南修饰 3 根据影像学特征 一般来说 仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体 但可 以缩小鉴别范围 而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变 举 例如下 普通吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 病变累及上肺叶且为双侧时 以非典型病
14、原体及结核分枝杆菌相对 多见 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌 MRSA 肺炎和军团菌肺炎 4 根据不同病原体导致的感染的临床特点 疾病临床特点 细菌性肺炎 起病急骤 可有脓毒性休克表现 较少有上呼吸道症状 或先有上呼 吸道疾病继而急性加重 提示病毒和细菌重叠感染 血白细胞计数 15 109 L或 6 109 L 杆状核升高 影像学有呈节段性高密度影 或肺叶实变 血清PCT 0 25 g L 支原体或 衣原体肺炎 无上述支持细菌性肺炎的临床特点 年轻人多发 可有聚集性发病 持续干咳超过5天以上且没有急性加重表现 血白细胞计数正常或稍 高 血清PCT 0 1 g
15、 L 影像学病变可出现在上叶或双侧 间质改变 较实质病变更常见 军团菌病 表现和细菌性肺炎相似 前驱症状为头痛 肌痛 可突发高热 白细 胞计数增加而淋巴细胞相对减少 肝肾功能损害 低钠 磷血症 血清 PCT 0 25 g L 病毒性肺炎 无上述支持细菌性肺炎的临床特点 有相关流行病学史 上呼吸道症 状明显 胸部影像学表现为斑片状密度增高影 密度较淡 双侧多见 血白细胞计数正常或稍升高 血清PCT 0 1 g L 肺结核 无上述支持细菌性肺炎的临床特点 咳嗽 咳痰2周以上或痰中带 血 午后潮热 倦怠乏力 盗汗 食欲减退和消瘦 影像学多在肺尖 后段 背段和后基底段呈多态性阴影 白细胞正常或轻度升高
16、 ESR 增快 血清PCT不高 Musher DM et al N Engl J Med 2014 371 17 1619 1628 Cunha BA et al Lancet 2015 Jul 28 pii S0140 6736 15 60078 2 病原学检查 病原学检查 病原体检测 是诊断肺炎的主要手段 遵循欧美及我国社区获得性肺炎指南建议 血清学检查 血清学检查创伤性小 方便快捷 费用相 对较低 可以作为临床上评估可能病原体 的参考依据 抗原检测 主要有四种 尿肺炎链球菌抗原 尿军团 菌抗原 隐球菌抗原和病毒抗原 Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007 44 suppl 2 S27 72 Dai Y et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012 31 11 3127 3137 Mennink Kersten MA et al N Engl J Med 2006 354 26 2834 2835 Choi MJ et al J Infect Chemother 2015 21 9 67
