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1、国家卫生委 人感染 H7N9禽流感医疗救治专家共识 2013年5月2日 一 病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物 或呼吸道上皮细胞 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测 无病原学检测条件的医疗机构应留取标本 送指定机构检测 一 病原学及相关检测 一 甲型流感病毒抗原筛查 二 H7N9核酸检测 三 病毒分离 四 特异性抗体检测 二 胸部影像学检查 人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时 肺部出现不同范围的片状影像 影像学的 病变严重程度与临床表现基本一致 本病 进展迅速 多数病例在初次影像检查时即表 现为重症肺炎 对于有流行病学史 临床怀
2、 疑肺炎的患者 应及时行胸部影像检查 X线 胸片不能明确诊断的病例 须行CT检查 二 胸部影像学检查 一 病变早期 在发病2天内肺部即可出现病变影像 早期多为小片状影 呈单发或多发 病变以 磨玻璃密度影为主 可合并肺实变 片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺 二 重症肺炎 1 片状影像范围超过3个肺野 2 病变进展迅速 1 2日内肺内病变增加50 以上 对于重症肺炎患者 根据临床要 求每1 2天行胸片检查 三 急性呼吸窘迫综合征 1 重症肺炎的患者可能发生ARDS 尤其病变范围占整个肺野的60 以上 或肺内 实变影所占比例增大的患者 2 线胸片表现为 白肺 是ARDS的典型征象 3 常规体位CT
3、检查显示 位于肺部背侧的病变主要为实变影 腹侧为磨玻璃密度影 此为典型的ARDS表现 CT比胸片更清楚地显示ARDs的影像学征象 四 其他影像表现 可具有少量胸腔积液和肺间质增厚 可出现继发的纵隔气肿 肺气肿和肺炎等 三 人感染H7N9禽流感病例的早期识别 早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予 早期干预 是降低重症病例发生率及病死率 的关键 有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图 四 重症病例的诊断 一 诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素 1 年龄 60岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基 础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制 状态 孕妇等 3 发病后持
4、续高热 T 39C 3天及3天以上 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎 出现以上任一条情况的患者 可能进展为重症病例 或出现死亡 应当高度重视 四 重症病例的诊断 二 人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准 人感 染H7N9禽流感确诊病例 符合下列任一条标准 即 诊断为重症病例 1 线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 3 严重低氧血症 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者 Sp02 92 4 出现休克 ARDS或MODs 多器官功能障碍综合征 五 重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应
5、 呼吸支持 一 氧疗 患者病情出现下列情况之一 应进行 氧疗 1 吸空气时 患者Sp0224bpm 呼吸困难或窘迫 五 重症病例的治疗 二 呼吸功能支持 1 机械通气 患者经氧疗 双腔鼻管或面罩吸 氧 氧流量5升 分钟 2小时 Sp02仍 92 或 呼吸困难 呼吸窘迫改善不明显时 应进行 机械通气治疗 重症患者病情进展迅速 可 较快发展为ARDS 在需要机械通气的重症 病例 可参照ARDS机械通气的原则进行治疗 1 无创正压通气 2 有创正压通气 ARDS的治疗流程 五 重症病例的治疗 三 循环支持 1 加强循环评估 及时发现休克患者 2 合理使用血管活性药物 3 有条件的 可进行血流动力学监
6、测并指导治 疗 4 在循环稳定的前提下 注意液体平衡 四 抗病毒治疗 争取早期应用 尽量在发病48小时内使用 重症患者 根据气道分泌物病毒核酸检测结 果 可适当延长疗程 并可根据病情酌情加量 但应注意药物的不良反应 五 糖皮质激素 不推荐常规应用 当患者 出现感染性休克经液体复苏 血管活性药 物治疗无效时 可使用 六 中医药治疗 早期可选择具有清热解毒 凉血活血 泻肺通腑功效的中药汤剂或 中成药 推荐方剂为银翘散 白虎汤 宣白 承气汤 清营汤等 推荐使用连花清瘟胶囊 蒲地兰口服液 痰热情注射液 热毒宁 注射液 血必净注射液等 七 其他治疗 1 人工器官支持 持续肾脏替代治疗 CRRT 如 果患
7、者出现急性肾损伤 推荐使用CRRT 不推 荐使用间歇血液透析 2 抗菌药物的使用 本病为病毒性疾病 不应常 规使用抗菌药物 但应当密切监测病情变化 一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌 感染的高危因素 应选择抗菌药物治疗 3 早期肠内营养 保持肠道微生态平衡 八 重症患者转运与集中救治 对于重症患者 建议集中在当地具各救治条 件的定点医院进行救治 如医院不具各必 要的重症病例救治条件 充分评估转运的风 险后 在保障转运安全的基础上 可考虑转到 具备良好救治和隔离条件的定点医院进行 救治 六 预后 人感染H7N9禽流感患者预后差 大约有57 的 患者发展为ARDS 影响预后的因素包括高龄 合并基
8、础疾病以 及存在肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 妊娠 等临床情况等 老年和肺部有基础疾病的患者 例如肺气肿 肺间质纤维化等疾病 由于肺脏储各能力差 预后较一般人群差 江西省疑似人感染H7N9禽流感患者进行 核酸检测及使用抗病毒药物治疗指征 一 进行人感染H7N9禽流感病毒核酸检测指征 一 发热 腋温 38 二 流感样症状 如发热 咳嗽 咯痰 头痛 全身酸痛 乏力 部分病例出现腹痛 腹泻 呕吐等消化道症状 三 白细胞总数一般不高或降低 白细胞总数及淋巴细胞减少 可有血小板降低 四 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基 转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高等 五 具有肺炎的影像学特征 符合上述五
9、个条件 并排除了季节性流感或其他非典型肺炎的病例 或经县级以上卫生行政部门组织专家会诊考虑高度可疑的病例必须进 行人感染H7N9禽流感病毒核酸检测 特别是有从事禽类养殖 销售 宰杀 加工业 以及在发病前1周内接触过禽类者等流行病学史的患 者要作为重点对象进行核酸检测 二 使用奥司他韦等抗病毒药物治疗的指征 一 上述疑似或确诊人感染H7N9禽流感患者 二 不明原因肺炎病例 应同时具备以下4条 不能明确诊断为其它疾病的肺炎 病例 1 发热 腋下体温 38 2 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数 减少 3 具有肺炎的影像学特征 4 经规范抗菌药物治疗3天 参照呼吸病学分 会颁布的200
10、6版 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 病 情无明显改善或呈进行性加重 三 下列人群出现发热及流感样症状 1 有密切接触者 包括医护人员 出现流感样症状者 发生聚性流 感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例 2 伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病 心血管系统疾病 高血压除外 肾病 肝病 血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾 病 代谢及内分泌系统疾病 免疫功能抑制 包括应用免疫抑制剂或 HIV感染等致免疫功能低下 19岁以下长期服用阿司匹林者 3 年龄 65岁的老年人 4 年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症 5 妊娠期妇女 6 肥胖者 体重指数 40危险度高 体重指数在30 39可能
11、是高危因素 三 抗病毒药物用法 一 奥司他韦 Oseltamivir 成人剂量75mg每日2 次 重症者剂量可加倍 疗程5 7天 1岁及以上年龄的儿 童患者应根据体重给药 体重不足15Kg者 予30mg每日2 次 体重15 23Kg者 予45mg每日2次 体重不足23 40Kg 者 予60mg每日2次 体重大于40Kg者 予75mg每日2次 对于吞咽胶囊有困难的儿童 可选用奥司他韦混悬液 二 扎那米韦 Zanamivir 成人及7岁以上青少年 用法 每日2次 间隔12小时 每次10mg 分两次吸入 三 帕拉米韦 Peramivir 重症病例或无法口服者 可用帕拉米韦氯化钠注射液 成人用量为300 600mg 静 脉滴注 每日1次 疗程1 5天 目前临床应用数据有限 应严密观察不良反应 南昌大学第一附属医院 人感染H7N9禽流感发热门诊诊治流程图 人感染H7N9禽流感防控工作分工 医务科负责救治工作协调 院感科负责院感控制和隔离消毒 护理部负责护理工作的调度管理 护士负责采样 保健科负责疫情报告和送高度疑似标本到南昌市疾 控中心 司机刘志坚 上午10 00 下午3 30 器械科 药学部负责器械 药品和防护用具的保障 检验科 影像科负责配合H7N9禽流感临床的诊断 相关部门配合 谢谢
