《2013年四月人感染H7N9禽流感治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013年四月人感染H7N9禽流感治疗（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第1版 新型禽流感新型禽流感 v人感染H7N9禽流感 由H7N9亚型禽流感病毒引起 的急性传染病 v自2013年2月以来 中国大陆上海 安徽 江苏先 后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例 v确诊感染H7N9禽流感3例 2例死亡 v均为散发病例 目前尚未发现3例病例间有流行病 学关联 v猪肉摊贩1例 活禽业1例 一 病原学 v 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 禽 甲型流感病毒颗粒呈多形性 其中球形直径80 120nm 有囊膜 基因组为分节段单股负链RNA 依据其外膜血凝素 H 和神经氨
2、酸酶 N 蛋白抗 原性不同 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9 个N亚型 N1 N9 禽甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可 感染人的禽流感病毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 此次报道的为人感染H7N9禽流 感病毒 该病毒为新型重配病毒 其内部基因来自 于H9N2禽流感病毒 正粘病毒科甲型流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 一个新的重配禽源性病毒 一个新的重配禽源性病毒 6个内部片段来源于 H9N2 新型传染病 人类无抵抗性 v 禽流感病毒普遍对热敏感 对低温抵抗 力较强 65 加
3、热30分钟或煮沸 100 2 分钟以上可灭活 病毒在较低温度粪便中可 存活1周 在4 水中可存活1个月 对酸性环 境有一定抵抗力 在pH4 0的条件下也具有一 定的存活能力 在有甘油存在的情况下可保 持活力1年以上 二 流行病学 v 一 传染源 目前尚不明确 根据以往经验及本 次病例流行病学调查 推测可能为携带H7N9禽流感 病毒的禽类及其分泌物或排泄物 v 二 传播途径 经呼吸道传播 也可通过密切接 触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染 直接接触 病毒也可被感染 现尚无人与人之间传播的确切证 据 v 三 易感人群 目前尚无确切证据显示人类对 H7N9禽流感病毒易感 现有确诊病例均为成人 v 四
4、 高危人群 现阶段主要是从事禽类养殖 销 售 宰杀 加工业者 以及在发病前1周内接触过禽 类者 三 临床表现 v 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染 病例的调查结果 潜伏期一般为7天以内 v 一 一般表现 v 患者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 重症患 者病情发展迅速 表现为重症肺炎 体温大多持续 在39 以上 出现呼吸困难 可伴有咯血痰 可快 速进展出现急性呼吸窘迫综合征 纵隔气肿 脓毒 症 休克 意识障碍及急性肾损伤等 v 二 实验室检查 v 1 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重 症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并 有血小板降低
5、v2 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移 酶升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 v3 病原学检测 v 1 核酸检测 对患者呼吸道标本 如鼻咽 分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道 上皮细胞 采用real time PCR 或RT PCR 检测到H7N9禽流感病毒核酸 v 2 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离 H7N9禽流感病毒 v 三 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺 内出现片状影像 重症患者病变进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可合并 少量胸腔积液 发生ARDS时 病变分布广 泛 v 四 预后 人感染H7N9禽流感重症患者预 后差 影响预后
6、的因素可能包括患者年龄 基础疾病 合并症等 四 诊断与鉴别诊断 v 一 诊断 根据流行病学接触史 临床表 现及实验室检查结果 可作出人感染H7N9禽 流感的诊断 在流行病学史不详的情况下 根据临床表现 辅助检查和实验室检测结果 特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸 检测阳性 可以诊断 v1 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌 物 排泄物等有接触史 v2 诊断标准 v 1 疑似病例 符合上述临床症状及血常规 生化及胸部影像学特征 甲型流感病毒通 用引物阳性并排除了季节性流感 可以有流 行病学接触史 v 2 确诊病例 符合疑似病例诊断标准 并 且呼
7、吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病 毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 v重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器 官功能衰竭者为重症病例 v 二 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性 H5N1禽流感 季节性流感 含甲型H1N1流 感 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行鉴别 诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查 五 治疗 v 一 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 v 二 对症治疗 可吸氧 应用解热药 止咳祛痰 药等 v 三 抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物 v 1 神经氨酸酶抑制剂 可选用奥司他韦 Oseltamivir 或扎
8、那米韦 Zanamivir 临床应用 表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效 推测 对人感染H7N9禽流感病毒应有效 奥司他韦成人 剂量75mg每日两次 重症者剂量可加倍 疗程5 7 天 扎那米韦成人剂量10mg 每日两次吸入 v2 离子通道M2阻滞剂 目前实验室资料提示金刚烷 胺 Amantadine 和金刚乙胺 Rimantadine 耐 药 不建议单独使用 v 四 中医药治疗 v1 疫毒犯肺 肺失宣降 v症状 发热 咳嗽 少痰 头痛 肌肉关节疼痛 v治法 清热宣肺 v参考处方 v桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草 v水煎服 每日1 2剂 每4 6小时
9、口服一次 v加减 咳嗽甚者加枇杷叶 浙贝母 v中成药 可选择疏风解毒胶囊 连花清瘟胶囊 清 开灵注射液 v2 疫毒壅肺 内闭外脱 v症状 高热 咳嗽 痰少难咯 憋气 喘促 咯血 四末不温 冷汗淋漓 躁扰不安 甚则神昏谵语 v治法 清肺解毒 扶正固脱 v参考处方 v 炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩 v 炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参 v水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服或鼻饲一次 v加减 高热 神志恍惚 甚至神昏谵语者 上方送 服安宫牛黄丸 肢冷 汗出淋漓者加人参 炮附子 煅龙骨 煅牡蛎 咯血者加赤芍 仙鹤草 侧柏 叶 口唇紫绀者加三七 益母草 黄芪 当归尾 v中成药 可选择参麦注
10、射液 生脉注射液 v 五 加强支持治疗和预防并发症 注意休 息 多饮水 增加营养 给易于消化的饮食 密切观察 监测并预防并发症 抗菌药物 应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示 继发细菌感染时使用 六 重症患者的治疗 v 重症患者应入院治疗 对出现呼吸功能障 碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其 它并发症的患者应积极采取相应治疗 v1 呼吸功能支持 v 1 机械通气 重症患者病情进展迅速 可 较快发展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 在需要机械通气的重症病例 可参照 ARDS机械通气的原则进行 v 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低 氧血症患者 早期可尝试使用无创通气 但 重症病例无创通气疗
11、效欠佳 需及早考虑实 施有创通气 v 有创正压通气 鉴于部分患者较易发生气 压伤 应当采用ARDS保护性通气策略 v 2 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气无法 维持满意氧合和 或 通气时 有条件时 推荐使 用ECMO v 3 其他 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV v2 其他治疗 在呼吸功能支持治疗的同时 应当重 视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治 疗各种并发症尤其是医院获得性感染 六 其它 v严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机 构的医院感染控制措施 遵照标准预防的原 则 根据疾病传播途径采取防控措施 具体 措施依据 人感染H7N9
12、禽流感医院感染预防 与控制技术指南 2013年版 的相关规定 上海上海H7N9H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程 李李 病情介绍病情介绍 v男 87岁 v入院日期2013 2 26 v死亡日期2013 3 4 v诊断 1 重症肺炎 急性呼吸窘迫综 合征 2 慢性气管炎 3 高血压病 v患者因 咳嗽咳痰1周 发热3天 入院 诊治经过诊治经过 v患者入院后 给予头孢曲松 左氧氟沙 星 达菲抗感染治疗 给予氧疗 解痉 平喘 化痰止咳 以及支持治疗 v患者病情仍然进行性加重 出现呼吸衰 竭 于2月27日转入呼吸内科予机械通 气 亚胺培南 莫西沙星 达菲抗感染等 治疗后 患者病情仍进行性加重 于3月
13、4日中班抢救无效死亡 李某 病毒检测结果李某 病毒检测结果 病毒核酸检测项 目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 OD 0 055 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 OD 0 877 禽流感H7 禽流感H9 SARS CoV 新型冠状病毒 李二儿子 死亡 实验室检测结果李二儿子 死亡 实验室检测结果 病毒核酸检测项 目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 OD 0 117 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 强阳性 OD 2 057 禽流感H7 禽流
14、感H9 SARS CoV 新型冠状病毒 李大儿子 治愈出院 实验室检测结果李大儿子 治愈出院 实验室检测结果 病毒核酸检测项 目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 OD 0 01 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 OD 0 934 禽流感H7 禽流感H9 SARS CoV 新型冠状病毒 吴吴 病情介绍病情介绍 v男 27岁 v入院时间2013 03 04 v死亡时间2013 03 10 v诊断 重症肺炎 呼吸衰竭I型 v患者因 发热5天 咳嗽2天 入院 入院查体入院查体 vT 39 40 P 100次 分 R 20次
15、 分 Bp 120 80mmHg v神志清 口唇红润 气管居中 颈静 脉无怒张 两肺叩诊呈清音 听诊呼 吸音粗 右肺可闻及湿罗音 心律齐 各瓣膜区无杂音 腹平软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 双下 肢无水肿 诊治经过诊治经过 v入院后予以头孢曲松针 阿奇霉素抗感染 治疗 止咳化痰退烧等对症处理 3月6日 出现气急 呼吸窘迫 无法平卧 查体 口唇发绀 呼吸30次 分 SPO262 双 肺呼吸音粗 右肺可及少量湿罗音 心率 132次 分 请示上级医师后立即转入ICU 加强监护治疗 诊治经过诊治经过 v急查血示 肌酸激酶 2932 U L 肌酸激酶同工酶 快速 47 U L 乳酸脱氢酶 2327
16、 U L 中性粒 细胞 1 41 10 9 L 淋巴细胞 0 19 10 9 L 红 细胞 4 69 10 12 L 白细胞 1 64 10 9 L 中性 细胞百分比 86 淋巴细胞百分比 11 6 v积极给予口鼻面罩呼吸机支持 达菲 舒普深 可乐必妥抗感染治疗 甲强龙抗炎 沐舒坦 喘 定解痉 平喘 奥美拉唑保护胃黏膜 纠正水电 解质紊乱 v后予克倍宁针 斯沃针 激素抗炎 丙球蛋白 白蛋白及其 他对症支持治疗 患者出现皮下气肿 血氧饱和度进行性 下降 请五官科给予气管切开处理 v专家会诊 根据其意见改用抗菌药物特治星针 磷霉素针 ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗 3月10日中午11 30突 然出现心率下降至37次 分 律不齐 心电监护仪提示 血 压70 35mmHg 氧饱和度42 给予肾上腺素 多巴胺升 压 可拉明兴奋呼吸 除颤 胸外按压等抢救 12 10分 患者抢救无效 宣布患者死亡 吴某 病毒检测结果吴某 病毒检测结果 病毒核酸检测项 目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 OD 0 055 季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲
