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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 及接诊流程 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性 呼吸道感染性疾病 其中重症肺炎病例常可合并 ARDS 感染性休克 甚至多器官功能衰竭 早发现 早报告 早诊断 早治疗 加强重症病例救治 注意中西医并重 有效防控 提高治愈率 降低病 死率的关键 正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA H7N9H7N9是一个新的重配禽源性病毒 是一个新的重配禽源性病毒 编码HA的基因来源于H7N3 编码NA的基因来源 于H7N9 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病 人类无抵抗性 禽甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水
2、貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病 毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H10N8 此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒 禽流感病毒普遍对热敏感 对低温抵抗力较强 65 加热30分钟或煮沸 100 2分钟以上可灭 活 病毒在较低温度粪便中可存活1周 在4 水中可存 活1个月 对酸性环境有一定抵抗力 在pH4 0的条 件下也具有一定的存活能力 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 一 传染源 l 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流 感病毒 与人感染H7N9禽流感病毒高度同源 传染源 可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类 l 目前 大部分为散发病例 有个别家
3、庭聚集发病现象 l 现尚无人际传播的确切证据 二 流行病学 二 传播途径 l 可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌 物或排泄物而获得感染 l 或通过接触病毒污染的环境传播至人 l 不排除有限的非持续的人传人 三 高危人群 l 在发病前1周内接触过禽类者 例如从事禽类养殖 贩运 销售 宰杀 加工业等人员 特别是老年 人 发病机制和原理 l H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸 2 3型受体 禽流感病毒受体 和唾液酸 2 6型受体 人流 感病毒受体 l 诱发细胞因子风暴 导致全身炎症反应 可出现 ARDS 休克及多脏器功能衰竭 个别重症病例下呼 吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上 根据流感的潜伏
4、期及现有H7N9禽流感病毒感染病例 的调查结果 潜伏期一般为3 4天 2013版为7天以内 三 临床表现 一 一般表现 l 患者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛 腹泻等全身症状 l 重症患者病情发展迅速 多在3 7天出现重症肺炎 体温大多持续在39 以上 呼吸困难 可伴有咯血 痰 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征 脓毒症 感染性休克 甚至多器官功能障碍 部分患者可出 现纵隔气肿 胸腔积液等 三 临床表现 二 实验室检查 1 血常规 WBC不高或降低 重症患者多有WBC及淋巴细胞 减少 并有血小板降低 2 血生化检查 多有肌酸激酶 LDH ALT AST升高 CRP
5、肌红蛋白可升高 3 病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本 送检 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上 皮细胞 三 临床表现 三 胸部影像学检查 l 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变 进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可 合并少量胸腔积液 发生ARDS时 病变分布广泛 2020 1 3 三 临床表现 四 预后 l 人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预后的因 素可能包括患者年龄 基础疾病 合并症等 三 临床表现 一 诊断 l 根据流行病学接触史 临床表现及实验室检查结果 可作出 人感染H7N9禽流感的诊断 l在流行病学史不详的情况下 根据临床表现
6、辅助检查和实验 室检测结果 特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽 流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 l或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或 以上升高 可作出人感染H7N9禽流感的诊断 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断 1 流行病学史 l 发病前1周内接触禽类及其分泌物 排泄物或者到过 活禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病 学联系 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断 2 诊断标准 1 疑似病例 临床表现 甲型流感病毒抗原阳性 或有流行病学接触史 2 确诊病例 临床表现 流行病学接触史 呼吸道 分泌物标本H7N9核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9 禽
7、流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 四 诊断与鉴别诊断 重症病例 符合以下条件之一即可诊断 1 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 3 严重低氧血症 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者 SpO2 92 4 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 易发展为重症病例的危险因素 1 年龄 60岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕妇等 3 发病后持续高热 T 39 3天及3天以上 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎 出现以
8、上任一条情况的患者 可能进展为重症病例或出现死 亡 应当高度重视 二 鉴别诊断 l 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感 季节性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎 传染性非典型 肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断 l 鉴别诊断主要依靠病原学检查 四 诊断与鉴别诊断 一 隔离治疗 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 二 对症治疗 控制高热 氧疗 止咳祛痰等 五 治疗 三 抗病毒治疗 尽早使用抗病毒药物 1 抗病毒药物使用原则 1 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 2 尽量在发病48小时内使用 3 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例 即使
9、 发病超过48小时也应使用 五 治疗 重点在以下人群中使用 l 人感染H7N9禽流感病例 l 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 l 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的 流感样病例 具有下列情形者 亦应使用抗病毒药 物 五 治疗 A 与疑似或确诊病例有密切接触史者 包括医护人员 出现流 感样症状 B 聚集性流感样病例 C 1周内接触过禽类的流感样病例 D 有慢性心肺疾病 高龄 妊娠等情况的流感样病例 E 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病 例 F 其他不明原因肺炎病例 五 治疗 2 神经氨酸酶抑制剂 1 奥司他韦 Oseltamivir l 成人剂量75mg每日
10、2次 重症者剂量可加倍 疗程5 7天 l 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 体重不 足15Kg者 予30mg每日2次 体重15 23Kg者 予 45mg每日2次 体重不足23 40Kg者 予60mg每日2次 体重大于40Kg者 予75mg每日2次 l 对于吞咽胶囊有困难的儿童 可选用奥司他韦混悬 液 五 治疗 2 扎那米韦 Zanamivir 成人及7岁以上青少年用法 每日2次 间隔12小时 每次10mg 分两次吸入 3 帕拉米韦 Peramivir 重症病例或无法口服者可用 帕拉米韦氯化钠注射液 成人用量为300 600mg 静脉滴注 每日1次 疗程1 5天 目前临床应用数据有限 应严
11、密 观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦 应根据病毒核酸检测 阳性情况 决定是否延长疗程 五 治疗 四 中医药治疗 1 发热 高热 咳嗽 痰少 喘闷 白细胞减少或疑似 确诊等患者 疫毒犯 肺 肺失宣降 症状 发热 咳嗽 少痰 头痛 肌肉关节疼痛 治法 清热宣肺 参考处方 桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草 水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服一次 加减 咳嗽甚者加枇杷叶 浙贝母 中成药 可选择疏风解毒胶囊 连花 清瘟胶囊 金莲清热泡腾片等具有清热解毒 宣肺止咳功效的药物 中药注射液 喜炎平注射液 热毒宁注射液 参麦注射液 五 治疗 2 高热 急性呼吸
12、窘迫综合征 感染性休克等患者 l疫毒壅肺 内闭外脱证 l症状 高热 咳嗽 痰少难咯 憋气 喘促 咯血 或见咯吐 粉红色泡沫痰 伴四末不温 四肢厥逆 躁扰不安 甚则神昏 谵语 舌暗红 脉沉细数或脉微欲绝 l治法 解毒泻肺 益气固脱 l参考处方和剂量 宣白承气汤合参萸汤 生大黄10g 全瓜蒌30g 炒杏仁10g 炒葶苈子30g 生石膏30g 生栀子10g 虎杖15g 莱菔子15g 山萸肉15g 西洋参15g l水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服或鼻饲一次 五 治疗 加减 l高热 神志恍惚 甚至神昏谵语者 上方送服安宫牛黄 丸 l肢冷 汗出淋漓者加炮附子 煅龙骨 煅牡蛎 l咯血者加赤芍 仙鹤草
13、功劳叶 l口唇紫绀者加益母草 黄芪 当归 中成药 可选择参麦注射液 参附注射液 喜炎平注射 液 热毒宁注射液 3 以上中药汤剂 中成药和中药注射液不作为预 防使用 2020 1 3 五 加强支持治疗和预防并发症 注意休息 多饮水 增 加营养 给予易消化的饮食 密切观察 监测并预防并发 症 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继 发细菌感染时使用 六 重症病例的治疗 参照 人感染H7N9禽流感医疗救治 专家共识 重症病例的治疗部分 2020 1 3 五 转普通病房或出院标准 l 一 因基础疾病或合并症较重 需较长时 间住院治疗的患者 待人感染H7N9禽流感病 毒核酸检测连续2次阴性后
14、可转出隔离病 房进一步治疗 l 二 体温正常 临床症状基本消失 呼吸 道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续 2次阴性 可以出院 发热患者 预检分诊体 温37度以上 进入发热 门诊 发热诊疗 流程 分诊预检是排查病例的重要措施 湖南省人感染禽流感患者接诊转诊流程图 2017年版 禽流感 检测 阳性 定点 收治 有无下呼吸道感染表现 无有 1 临床观察 2 继续抗病毒治疗 复查禽流感病原 转诊辖区内定点收治医院 阳性 转诊辖区内定点收治医院 1 转诊前须经辖区内防控小组专家会诊及定点收 治医院专家会诊后方能转诊 2 由行政部门协调安排具备相应隔离条件的救护 车接送 3 因病情危重不宜转诊者 由卫生行政管理部门 协调相关专家组织救治 谢 谢
