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1、孕期 哺乳期 用药禁忌 与用药指导 第一部分 概述 根据近年来研究显显示 用药药不当不仅仅会给给孕妇妇 造成不同程度的痛苦和损伤损伤 还还会危及胚胎 胎儿 可以引起胎儿生长长受限 胎儿体表或脏脏 器 器官畸形 甚至会发发生流产产 死胎 新生 儿死亡的不良后果 故这这一时时期用药药需特别谨别谨 慎 只有做到正确给药给药 遵医嘱或按说说明书书正 确用药药 才能保证证妊娠期和哺乳期妇妇女安全合 理用药药 第二部分 基本概念 基本知识识及 重点 难难点 一 妊娠期妇妇女安全用药药 二 哺乳期妇妇女安全用药药 一 妊娠期妇妇女安全用药药 一 妊娠期用药药目的 二 妊娠期药药代动动力学 三 妊娠期药药物对
2、对胎儿的影响 四 妊娠期合理用药药原则则 五 妊娠期用药药指南 一 妊娠期用药药目的 妊娠期用药药主要是针对针对 孕妇妇的治疗疗需要 对对胎 儿要考虑虑的问题问题 是药药物可能具有致畸性或其他 不良影响 妊娠期是妇妇女一生中的特殊时时期 应应了解这这一时时期用药药的药药代动动力学特征 药药物 对对胎儿的影响等 为为合理用药药提供科学依据 近年来 以胎儿为为用药药目的的胎儿药药物治疗疗学 也得到了较较大的发发展 包括对对梅毒的母婴婴同 治 皮质质激素防治呼吸窘迫综综合征等 二 妊娠期药药代动动力学 1 妊娠期母体药药代动动力学 1 药药物的吸收 妊娠时时胃酸分泌减少 胃 肠肠活动动减弱 使口服药
3、药物吸收减慢 达峰时时 间间推后 生物利用度下降 早孕呕吐也是影 响药药物吸收的原因 如需药药物快速发挥发挥 作用 应应当采用注射给药给药 妊娠晚期血流动动力学 发发生改变变 可能影响皮下或肌肉注射药药物的 吸收 二 妊娠期药药代动动力学 1 妊娠期母体药药代动动力学 2 药药物的分布 妊娠期孕妇妇血浆浆容积积增加约约 50 体重平均增长长 10 20kg 体液总总量平均增加 8L 细细胞外液增加约约 1 5L 故妊娠期 药药物分布容积积明显显增加 此外 药药物还还会经经胎盘盘向胎儿分布 一般 而言 用药剂药剂 量相同时时 孕妇妇的血药浓药浓 度低于非孕妇妇 这这一影响如 果没有其他药药代动动
4、力学变变化补偿补偿 则则妊娠期药药物需要量应应高于非妊 娠期 妊娠期虽虽然生成白蛋白的速度加快 但因血容量增加 使血浆浆 白蛋白浓浓度降低 同时时 妊娠期很多蛋白结结合部位被内泌素等物质质所 占据 蛋白结结合能力下降 使药药物游离部分增多 而药药物被肝代谢谢及 肾肾消除量增多 并能经经胎盘输盘输 送给给胎儿 因而在考虑药虑药 物作用时时 应应兼顾顾血药浓药浓 度及游离型和结结合型药药物的比例 试试管试验证实试验证实 妊 娠期药药物非结结合部分增加的常用药药有地西泮 苯巴比妥 苯妥英钠钠 利多卡因 哌哌替啶啶 地塞米松 普萘萘洛尔 水杨杨酸等 二 妊娠期药药代动动力学 1 妊娠期母体药药代动动力
5、学 3 药药物的消除 妊娠期由于激素分泌改变变 药药物的代谢谢也会受到影响 这这种影响比较较 复杂杂 不同的药药物可能产产生不同的结结果 如 代谢谢增加 降低或不变变 但目前尚无定论论 妊娠期肾肾血流量增加 25 50 肾肾小球 滤过滤过 率持续续增加 50 多种药药物尤其是主要 经肾经肾 排泄的药药物消除加快 但分娩期由于仰 卧位时肾时肾 血流量减少 药药物由肾肾排出减缓缓 二 妊娠期药药代动动力学 2 胎儿药药代动动力学 1 药药物除可经经胎盘转盘转 运进进入胎儿体内外 还还可经经羊膜转转运进进 入羊水 被胎儿吞饮进饮进 入胃肠肠道吸收 同时时通过过胎儿肾肾排泄的药药 物也蓄积积在羊水中
6、这这些药药物又可被胎儿吸收形成羊水肠肠道循 环环 2 胎儿与新生儿或成人相比有较较高比例的体内水分和较较低的 脂肪量 因而对亲对亲 水性物质质有较较大的分布容积积 而对亲对亲 脂性物质质 分布容积较积较 小 此外 不同器官药药物分布量不同 由于肝血流量 大 因此肝内药药物分布较较多 药药物浓浓度高 因一部分脐脐静脉血可 绕过绕过 肝 直接进进入心房 使药药物经经肝代谢谢减少 加之胎儿的血脑脑 屏障较较差 使得药药物易进进入心脏脏和中枢神经经系统统 一般来说说 药药 物与胎儿血浆浆蛋白的结结合率低于母体 故在胎儿体内游离型的药药 物比例高 易进进入组织组织 二 妊娠期药药代动动力学 2 胎儿药药
7、代动动力学 3 胎儿几乎在所有的发发育阶阶段都能代谢药谢药 物 代谢谢主要在肝进进行 其 他组织组织 如肾肾上腺 胎盘盘和肾肾也会有代谢药谢药 物的酶 与成年人相比 胎儿肝 代谢药谢药 物的能力低 仅为仅为 成年人肝药药物代谢谢酶水平的 30 50 所以 胎儿体内药药物浓浓度较较母体高 此外 胎儿肝细细胞缺乏催化葡萄糖醛醛酸苷类类 生成的酶 因此胎儿对药对药 物的解毒能力很差 但其他结结合反应应如与甘氨 酸 谷氨酸的结结合活性以及环环氧化物与谷胱甘肽肽的反应应活性与成年人相 似 与成年人相比 胎儿肝外代谢谢所起的作用较较大 主要发发生在肾肾上腺和 胎盘盘 如前所述 胎盘盘含有大量药药物代谢谢酶
8、 对对多种内源性物质质及外来物 质质的代谢谢起着重要作用 胎儿的肾肾上腺相对对比成年人大 且具有很高的细细 胞色素 P450 酶活性 对对甾体激素类药类药 物的生物转转化起着极为为重要的作 用 多数药药物在胎儿体内经过经过 代谢谢活性降低 但值值得注意的是有的药药物在 体内的转转化会形成有害的代谢谢物 例如苯妥英钠钠的肝微粒体酶代谢产谢产 物对对 羟羟基苯妥英钠钠可干扰扰叶酸代谢谢 竞竞争核酸合成系统统而产产生致畸作用 胎儿 的代谢谢作用也可因母体用药药而被诱导诱导 因而务务必注意妊娠期间间治疗疗用药药 对对母体和胎儿药药物代谢谢的诱导诱导 作用 二 妊娠期药药代动动力学 2 胎儿药药代动动力
9、学 4 胎儿唯一的排泄途径是经过经过 胎盘盘 羊水是胎儿自身的 体外 环环境 当药药物或其代谢谢物在胎儿体内的浓浓度逐渐渐升高 又可被 转转运回母体 经经母体排泄 妊娠晚期 胎儿肾结肾结 构和功能虽虽基本 成熟 但并不是十分有效的排泄途径 因为经肾为经肾 排泄的药药物或代 谢谢物转转入羊水又多被胎儿吞咽再吸收 此时时 肾肾小管尚无分泌功 能 且胎儿肾肾血流量仅为仅为 心排出量3 远远低于成年人25 值值得 注意的是水溶性大的物质较难质较难 通过过胎盘盘屏障 由胎儿向母体的转转 运亦慢 引起致畸悲剧剧的反应应停就是由于形成水溶性代谢谢物在胎 儿体内蓄积积造成伤伤害 故对对胎儿需要重视药视药 物的
10、消除问题问题 总总之 母体药药物浓浓度及胎儿暴露于药药物的程度受多种因素影响 其中 母体和胎儿对药对药 物的清除及药药物透过过胎盘盘的能力起决定作用 三 妊娠期药药物对对胎儿的影响 药药物对对胎儿的影响包括正反两 种作用 一是妊娠期间间孕妇妇用 药药可能危害胎儿 二是药药物可 用来防治宫宫内胎儿疾病 胎儿 对药对药 物的敏感性在妊娠不同阶阶 段差异非常大 因而药药物的效 应应及毒性也各异 三 妊娠期药药物对对胎儿的影响 1 妊娠期用药药与致畸 造成胎儿畸形的因素很多 但致畸原因往往不明 确 1986 年 Beckman 等报报道先天畸形原因 85 90 是遗传遗传 基因 环环境等多种因素或原因
11、不 明 因药药物引起的先天畸形较较少见见 三 妊娠期药药物对对胎儿的影响 1 妊娠期用药药与致畸 1 用药药与致畸的关系 考虑药虑药 物是否影响胎儿生长发长发 育 首先应应 考虑虑用药时药时 期的孕 胎 龄龄 其次要考虑药虑药 物剂剂量及用药时间长药时间长 短 药药物的毒性 物理化学等因素 根据胎儿发发育将妊娠分为为三个时时期 胚芽生成期 胚胎期 胎儿期 其中胚胎期是器官形成阶阶段 对对于胚胎发发育是最关键键的时时期 严严重的形态态异常 畸形主要发发生 在这这一阶阶段期 妊娠晚期用药药 虽虽然不能致胎儿严严重形态态异常 但 是有些药药物对对胎儿有不良影响 例如四环环素在妊娠 24 周后用药药使
12、乳 齿齿呈黄褐色 有些药药物致畸不表现现在新生儿期 而是在若干年后甚至 20 多年后才显显示出来 妊娠期用己烯烯雌酚能引发发阴道腺癌 但到生 育年龄龄才明显显地表现现出来 2 已知的致畸药剂药剂 已经证经证 明确为为致畸的药药物有 酒精 沙利度 胺 反应应停 一些叶酸拮抗剂剂 如甲氨蝶呤 维维生素A同质质异构 物及几种性甾体激素 如己烯烯雌酚 炔诺酮诺酮 等 三 妊娠期药药物对对胎儿的影响 2 胎儿药药物治疗疗 随着现现代科技的发发展 宫宫腔内诊诊 断技术术 分子生物学技术术及影像 学诊诊断技术术已经经有明显进显进 步 使 宫宫内诊诊断并治疗疗胎儿疾病成为为可 能 这对这对 于胎儿的正常生长长
13、及出 生后疾病的防治具有重大意义义 三 妊娠期药药物对对胎儿的影响 2 胎儿药药物治疗疗 目前临临床已使用的胎儿药药物治疗疗有 应应用肾肾上腺皮质质激素促进进胎儿肺分泌表面活性物 促进进胎儿肺成 熟 预预防早产产儿呼吸窘迫综综合征和透明膜病 通过严过严 格应应用低苯基丙氨酸饮饮食 使孕妇妇血苯基丙氨酸浓浓度维维持 低于 100mg L 有效降低因过过多的苯基丙氨酸导导致的胚胎畸形发发 生 从妊娠第10 周开始孕妇妇口服地塞米松可抑制胎儿的肾肾上腺皮质质增 生 预预防患先天性肾肾上腺皮质质增生的女婴婴外阴男性化 静脉给给予孕妇维妇维 生素 B12 每5mg 可使母体血维维生素 B12 浓浓度升
14、至正常 6倍以上治疗疗甲基丙二酸血症 减少畸形发发生率 给给予维维生素 H 每天 10mg 可治疗疗多种羧羧基酶缺乏症 妊娠时时期给给予多种维维生素如维维生素 B12 叶酸等可减少神经经管缺 陷的发发生 地高辛治疗疗胎儿心律不齐齐等 四 妊娠期合理用药药原则则 妊娠妇妇女常因一些异常情况或疾病 而需要用药药物治疗疗 据统计统计 平均 每个妊娠妇妇女在妊娠期间间服用过过3 4种药药物 孕妇妇用药对药对 胎儿的影 响随药药物种类类的不同而有差别别 因许许多药药物可以自由地通过过胎盘盘 有些药药物可能会引起胎儿的发发 育异常 甚至造成胎儿畸形 所以 原则则上孕期孕妇妇最好不用药药 但如有用药药的必要
15、 则应则应 注意以 下原则则 四 妊娠期合理用药药原则则 1 用药药治疗疗必须须有明确的指征和适应证应证 既不能滥滥用 也不能有病不用 孕妇妇因为为疾病同样样会影响胎儿 如非必要 尽量不用 必须须用药时药时 要 权权衡利弊后再给药给药 提醒孕妇妇不要自行用药药 一定在医生的指导导下使用 已证证明对对胚胎与胎儿无害的药药物 2 采用对对于药药物代谢谢有清楚说说明的药药物和已证证明药药物对对灵长长目动动物胚胎 无害的药药物 尽量避免使用新药药及未确定对对人体胚胎是否有害的药药物 3 开药时药时 需清楚地了解妊娠周数 尽量避免胚胎期服用药药物 最好能在妊 娠足4个月以后开始用药药并选选用适当的剂剂量
16、和用药时间药时间 4 必要时进时进 行血药浓药浓 度监测监测 避免使用可在胎儿体内形成较较高浓浓度的药药 物 5 有受孕可能的妇妇女用药时药时 需注意月经经是否过过期 孕妇妇看病就诊时诊时 应应 告诉诉医生自己已怀怀孕和妊娠时间时间 而任何一位医生在对对育龄妇龄妇 女问问病时时 都应询问应询问 末次月经经及受孕情况 四 妊娠期合理用药药原则则 6 可用可不用的药药物应应尽量不用或少用 尤其是在妊娠的头头3个月 能不用的药药或暂时暂时 可停用的药药物 应应考虑虑不用或暂暂停使用 7 严严格掌握剂剂量 持续时间续时间 坚坚持合理用药药 病情控制后及时时停 药药 8 当两种以上的药药物有相同或相似的疗疗效时时 就考虑选虑选 用对对胎儿危 害较较小的药药物 9 已肯定的致畸药药物就禁止使用 如孕妇妇病情危重 则则慎重权权衡利 弊后 方可考虑虑使用 10 能单单独用药药就避免联联合用药药 能用结论结论 比较较肯定的药药物就不用 比较较新的药药 11 禁止在孕期用试验试验 性用药药 包括妊娠试验试验 用药药 五 妊娠期用药药指南 1 西药药 1 A类药类药 物 指已被大量妊娠期及育龄龄期妇妇女服用
