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1、1血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形 87 例作者：赵振伟，高国栋，秦怀洲，李永林，赵继培，陈玲【关键词】 脑动静脉畸形关键词: 脑动静脉畸形;血管内栓塞;手术 摘 要: 目的 探讨血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形的有效性. 方法 1999-03/2001-03 采用血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形 87 例.79 例以自发性颅内出血起病， 4 例为头痛，4 例表现为癫痫.根据 Spetzler-Martin 计分标准，级 9 例，级11 例，级 12 例，级 43 例，级 12 例.血管内栓塞剂为NBCA，栓后显微外科手术切除. 结果 通过血管内栓塞治疗，57 例达到 75%
2、以上的闭塞率，占 66%.AVM 病灶闭塞在 50%75%者22 例，占 25%，闭塞率小于 50%者 8 例，占 9%.栓后手术完全切除病灶 82 例，占 94%，次全或大部切除 5 例，占 6%.术后 3 例遗留偏瘫或失语，死亡 1 例，术后并发症发生率为 4.6%. 结论 血管内栓塞联合手术切除是治疗脑动静脉畸形的有效方法，特别是对大型动静脉畸形，治愈率高，致残率和死亡率低.Endovascular embolization combined surgery 2for87patients with cerebral arteriovenous malformationsAbstract:
3、AIM To discuss the effect of endovascular em-bolization combined surgery for cerebral arteriovenous mal-formations（AVM） .METHODS From March1997to March2001，87patients were treated by endovascular em-bolization combined surgery.79patients presented with spontaneous intracranial hemorrhage，4with heada
4、che， 4with seizure.According to Spetzler and Martin grading scale，9patients were Grade，11as Grade，12as Grade，43as Grade，and12as Grade.Embolic agent was NBCA.Microsurgery was performed in all patients following the endovascular embolization.RESULTS After nidus en-dovascular embolizalion，obliteration
5、rate more than75%of AVM were obtained in57patients（66%） ，that between50%70%of AVM nidus were in22（25%） ，and that rate less than50%of AVM nidus in8（9%）.The lesion was to-tally removed in82patients（94%）by surgery after em-bolization，subtotal or incomplete removal was achieved in5（6%） .After surgery，3p
6、atients presented with hemiparaly-sis or aphasia and1patient died.Post-operative complication rate was4.6%.CONCLUSION Endovascular 3embolization combined surgery is a effective method for cerebral AVM with a high cure rate and a low morbidity and mortalily，es-pecially for large AVMs.0 引言脑动静脉畸形（arter
7、iovenous malformations，AVM ）最严重的表现是颅内出血，致残率和死亡率高1，2 .明确诊断后需尽早治疗.作为有效治疗手段之一的显微外科手术对于大型复杂的脑 AVM 而言，全切除率低，并发症多 .通过血管内栓塞可闭塞AVM 大部及主要供血动脉，有利于手术切除病变.1 对象和方法1.1 对象 病例资料:1997-03/2001-03 脑 AVM87（男 48，女39）例，年龄 472（平均 37.5）岁.79 例有自发性颅内出血，4例反复发作性头痛，4 例表现为癫痫.脑 AVM 病灶位于额叶 23 例，顶叶 20 例，颞叶 15 例，枕叶 12 例，基底节区 6 例，幕下
8、11 例.Spetzler-Martin 分级 级 9 例，级 11 例，级 12 例，级 43例，级 12 例，无级.栓塞材料: 氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl-42-cyanoacrylate，NBCA/Histoacryl）由德国 B，Braun 公司生产，国产碘苯酯.Magic1.8F1.2F STD MP PI 系列微导管由法国 Balt 公司生产.SOR007 微导丝由法国 Balt 公司生产 .Mller 显微镜德国生产.1.2 方法 栓塞前均行头颅 CT 或 MRI 检查，最后行全脑血管造影确诊 .全组患者中除数例小儿患者采用全麻外，其余大部均在神经精神安定剂和局麻下操作，使
9、患者保持清醒状态以便于随时观察神经系统功能状态.进行全身肝素化，在 DSA 电视屏幕监视下，经股动脉穿刺置血管鞘，行全脑血管造影.从动脉期到静脉期连续动态造影检查.详细分析 AVM 的大小、所在部位、供血动脉和引流静脉特点、畸形团内有无动脉瘤和动静脉瘘等.计算循环时间，根据 Spetzler-Martin 计分标准分级. 将导引管插至欲栓塞侧的颈内动脉或椎动脉内，将 Magic 漂浮导管，必要时辅以微导丝，送入 AVM 畸形团内，通过微导管手推超选造影，分析畸形团内血管结构特点，据此配制不同体积分数的 NBCA（以碘苯酯为显影剂）常用体积分数为2060mLL-1 .每次栓塞注胶 23 次，并即
10、刻复查血管造影，了解栓塞程度，直至达到预期栓塞效果为止.全部患者术前栓塞注胶 26 次，平均 3.3 次.栓塞后的患者均采用显微神经外科手术切除.2 例行术中血管造影，了解病变切除程度， 77 例患者术后行5血管造影进行评估，10 例患者因各原因拒绝复查造影 .2 结果2.1 血管内栓塞 87 例经开颅术前血管内栓塞治疗， AVM 病灶 75%以上闭塞者 57 例，占 66%，AVM 病灶被闭塞 50%75%者 22 例，占25%，AVM 病灶闭塞小于 50%者 8 例，占 9%.其中 Spet-zler-Martin 计分 级者 32 例，占全部 87 例患者的 37%，AVM 病灶全部达到
11、 75%以上的闭塞率，占 57 例患者的 56%.Spetzler-Martin 计分级者 55 例，占全部 87 例患者的 63%，仅占AVM 病灶 75%以上闭塞率的 44%.6 例栓塞后出现一过性神经系统体征，其中 4 例为轻瘫， 2 例为同向性偏盲，经 2wk 治疗后恢复正常，未形成永久性并发症，无死亡.2 例发生粘管，无神经系统功能障碍，随后开颅切除 AVM 病灶的同时，顺利取出断裂的导管.2.2 开颅手术 87 例患者血管内栓塞后接受了显微外科手术切除，病灶完全切除 82 例，占 94%，次全或大部切除 5 例，占 6%，Spetzler-Martin 计分 级者全部病灶完全切除，
12、无并发症发生.9 例手术后6出现神经系统体征，经治疗术后 1mo6 例完全恢复，3 例遗留偏瘫或失语，死亡 1 例.术后并发症为 5%，均为 Spetzler-Martin 计分级者.术后 77 例病灶切除程度经血管造影证实. 3 讨论对脑 AVM 的自然病程研究显示，脑 AVM 每年颅内出血的发生率为 2%4%，首次出血后再次出血的危险性为 6%或更多.每次出血有 10%15%的死亡率，与 AVM 有关的死亡率每年为 1%.永久性神经功能缺失的年发生率为 1%3%，每次出血约有10%30%的发生率1-3 .因此，AVM 诊断明确后，需尽早治疗. 现有的治疗手段中包括显微神经外科手术和血管内栓
13、塞治疗各有其治疗优势，同时又存在一定程度的局限性.如何根据不同的病变，制订个性化治疗方案，采用两种治疗手段的联合治疗是除根 AVM，防止出血的关键.Spetzler-Martin AVM 计分标准以病变的大小、部位和有无深静脉引流为依据，高分值提示 AVM 较大，位于功能区和存在深静脉引流.目前一致的看法是 Spetzler-Martin 计分与手术后永久性神经功能障碍和死亡率密切相关1，4 ，5 .Pikus 等5 手术治疗 72 例脑 AVM， 6 例（8% ）手术后出现新的持续性的神经功能障碍，65 例（90%）术后恢复良好.72 例患者中 Spetzler-Martin7计分级者 10
14、0%达到影像治愈，92% 的患者完全恢复正常.1例患者出现新的神经功能障碍，Spetzler-Martin 计分占整个治疗患者的 75%，然而只占全部手术后并发症的 17%.认为高AVM 计分和大型 AVM 预示不佳的治疗结果 .Sisti 等6 ，对深部小型 AVM（级者占 AVM 病灶 75%以上闭塞率的 44%，正是由于是这些高分值的AVM 影响病变的完全切除率，导致较多的术后并发症，因此我们认为通过多次分步栓塞 AVM 病灶及其供血动脉，使高分值的 AVM转变成低分值的 AVM，减少了术中出血，便于术中分离病灶完全切除畸形团，同时避免了一次性切除大型 AVM，致使血流重新分布，8冲击病
15、灶周围正常脑组织中自动调节功能已经受损的血管而发生正常灌注突破现象.Vinuela 2 认为术前血管内栓塞 AVM 大的供血动脉可降低 AVM 畸形团内的压力，减少了术中失血，降低了正常灌注压突破的危险性，从而有利于手术切除病变.手术中最难控制的供血动脉通常起自于豆纹动脉，脉络膜前后动脉和大脑后动脉，术前闭塞这些血管及大部分 AVM 畸形团，使手术时间缩短，减少失血，降低了残致率和死亡率，对于大型或巨大型至关重要.Martin 11，12 也认为血管内栓塞技术有利于手术切除大型和复杂的AVM.主要有 :通过闭塞 AVM 大部减少了术中出血，便于将病变从周围的神经组织精细分离下来;位于术野病变对侧深部供血动脉的栓塞确保这些血管在手术开始阶段得到控制，不致于影响手术;大型高血流量的 AVM
