《病例讨论_多发性骨髓瘤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例讨论_多发性骨髓瘤（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、疑难病例讨论 病例简介 一般情况 患者女性 78岁 农民 已婚 主诉 上腹痛2天 左下肢肿胀伴高热1天现病史 患者2天前无明显诱因下出现上腹痛 自诉胃痛 未予以重视 自行好转 无呕吐 无呕血 无黑便 至今凌晨 患者出现高热 左下肢肿胀 活动轻度受限 轻度疼痛 自测体温为40 无抽搐 无咳嗽咳痰 无胸闷气促 无腹痛腹泻 无角弓反张 无口吐白沫 家属发现后遂予以送至我院急诊 急诊当时予以降温 补液治疗 患者予以消炎痛栓降温后大量汗出 并出现血压下降 急诊予以扩容后血压仍不高 予以收治ICU治疗 既往史 消瘦10月 患者既往有腹部手术史 具体不详 否认其他病史 否认食物 药物过敏史 初潮年龄14岁
2、周期28天 经期5 7天 绝经年龄 49岁 月经量中等 无痛经 病例简介 4查体 T 35 8 P 98次 分 R 16次 分 BP 84 62mmHg 多巴胺维持 SPO2 100 神志清楚 精神软 查体合作 头颅无畸形 双侧巩膜无黄染 睑结膜色淡 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射存在 全身浅表淋巴结未及肿大 颈软 双侧颈静脉怒张 胸廓无畸形 双肺呼吸音粗 两肺未闻及湿性罗音及痰鸣音 HR 98次 分 律齐 未及病理性杂音 心浊音界无扩大 腹平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 四肢肌张力正常 四肢肌力V级 四肢感觉正常 左大腿肿胀 轻压痛 皮温稍高 皮肤无明显发红 双侧巴氏征
3、未引出 5 辅助检查 胸部CT 2015 3 2 双侧支气管病变伴两肺散在炎症 心影增大 双侧少量胸腔积液 附见肝左叶混杂密度影 胆管结石 心电图 2015 3 2 窦性心动过速 偶发室性早博 偶发房性早搏 ST T轻度改变 左股骨正侧位片 左股骨下段正位未见异常 辅助检查 3 2号血管超声 左侧股动脉内膜毛躁 左侧股静脉血流通畅 左大腿肌层增厚 回声不均 腹腔心包超声 未见明显积液 腹部超声 肝光点增粗 3 3号心超 双房扩大 主动脉瓣退变 主动脉瓣上流速增快 狭窄 三尖瓣重度反流 二尖瓣 肺动脉瓣轻度反流 左室舒张功能减退 重度肺动脉高压 心率偏快 双下肢静脉血管超声 双下肢所见深静脉血流
4、通畅 肝胆胰脾肾B超 左肝内混合回声 考虑肝内胆管扩张伴结石 胆总管 主胰管轻度扩张 辅助检查 3 3号甲状腺超声 甲状腺左叶结节 下肢动脉血管超声 双下肢动脉粥样硬化 3 5号上腹部CT 肝左叶胆管多发结石伴肝左叶胆管扩张 肝左叶片状低密度灶 腹腔积液 胆总管略扩张 胆囊体积增大 附见 两侧胸腔积液伴两肺局限性膨胀不全 辅助检查 2015 03 02 血常规 白细胞6 70 10 9 L 红细胞2 27 10 12 L 血红蛋白67 00g L 红细胞压积22 00 血小板112 00 10 9 L 血小板压积13 00 中性细胞比率84 54 淋巴细胞比率9 12 单核细胞比率6 30 嗜
5、酸性粒细胞比率0 04 嗜碱性粒细胞比率0 14 血气 PH7 43 PCO227 2mmhg PO292mmhg Ca 1 22mmol l HCO3 17 6mmol l AB 6 4mmol l Lac1 8mmol l电解质6项 钾3 1mmol L 钠136mmol L 氯102mmol L 血钙1 86mmol L B型钠尿肽968 00pg ml 肌钙蛋白I0 43ng ml 辅助检查 生化 风湿 葡萄糖5 69mmol L 白蛋白19 4g L 总胆固醇1 81mmol L 肌酸激酶同功酶MB7 2U L 肌酐79umol L 间接胆红素7 2umol L 游离脂肪酸0 26m
6、mol L 直接胆红素6 9umol L 丙氨酸氨基转移酶33U L 天门冬氨酸氨基转移酶59U L AST ALT1 79 碱性磷酸酶152U L 球蛋白55 3g L 谷酰转肽酶22U L 高密度脂蛋白0 55mmol L A G0 35 总胆汁酸8 5umol L 尿素9 17mmol L 低密度脂蛋白1 17mmol L 载脂蛋白A10 73g L 载脂蛋白 B0 37g L 肌酸激酶60U L 乳酸脱氢酶125U L a 羟丁酸脱氢酶62U L 总胆红素14 1umol L 甘油三酯0 08mmol L 总蛋白74 7g L 血尿酸410umol L B2 微球蛋白8 49mg L
7、血管紧张素转化酶13U L 腺苷脱氨酶11 6U L 抗链 0 2IU ml 超敏C 反应蛋白28 9mg L 类风湿因子15 8IU ml 辅助检查 凝血功能五项 PT15 8sec INR1 31 凝血酶原活性49 7 APTT56 6sec TT32 8sec 凝血酶原时间比值1 32 D 0 81mg LFEU Fbgmg dl 肿瘤标志物 AFP1 02ng ml CEA0 93ng ml CA12514 32u ml CA1534 88u ml CA1998 02u ml 铁蛋白104 30ng ml CA7242 75u ml 细胞角蛋白19片段2 87ng ml NSE5 18
8、ng ml HCG0 70mIU ml 辅助检查 血培养及鉴定 无细菌生长尿液分析一套 正常 降钙素原28 76ng mL 甲状腺激素 游离三碘甲状腺原氨酸0 65pmol l 游离甲状腺激素11 74pmol l 促甲状腺激素7 22 IU ml 总三碘甲状腺原氨酸0 65nmol l 总甲状腺激素54 45nmol l 甲状腺球蛋白抗体21 52IU ML 甲状腺过氧化物酶抗体 5 00IU ML粪便常规 隐血试验 大便颜色黄褐色 大便性状软 隐血试验 镜检阴性 辅助检查 入院当天予以输血3u红细胞 360ml血浆 2015 03 03 血常规 CRP检测 白细胞11 32 10 9 L
9、红细胞2 81 10 12 L 血红蛋白83 00g L 红细胞压积26 40 血小板92 00 10 9 L 中性细胞比率94 41 淋巴细胞比率3 02 单核细胞比率2 50 嗜酸性粒细胞比率0 00 嗜碱性粒细胞比率0 10 超敏C 反应蛋白139 91mg L 肝肾功能 葡萄糖5 13mmol L 白蛋白23 4g L 淀粉酶80U L 肌酸激酶同功酶MB7 1U L 肌酐58umol L 间接胆红素9 4umol L 直接胆红素13 0umol L 丙氨酸氨基转移酶24U L 天门冬氨酸氨基转移酶40U L AST ALT1 67 碱性磷酸酶129U L 球蛋白51 8g L 谷酰转
10、肽酶20U L A G0 45 总胆汁酸13 8umol L 尿素10 07mmol L 肌酸激酶46U L 乳酸脱氢酶125U L 总胆红素22 4umol L 总蛋白75 2g L 血尿酸309umol L B2 微球蛋白6 68mg L 腺苷脱氨酶2 5U L B2 微球蛋白6 68mg L 磷0 79mmol L 血钙1 74mmol L 辅助检查 凝血功能五项 PT17 1sec INR1 41 PT 44 5 APTT59 9sec TT22 0sec D 二聚体3 51mg LFEU Fbg372 0mg dl 血气 PH7 37 PCO227 9mmhg PO280mmhg C
11、a 1 11mmol l HCO3 15 7mmol l AB 8 0mmol l Lac1 1mmol l 降钙素原25 56ng mL IgG33 00g L IgA0 17g L IgM0 23g L 补体C30 58g L 补体C40 04g L 贫血四项 VB12520ng l FOL9 04ug l TRF1 06g l FER151 7ug l 3 5号抗核抗体全套 抗核抗体 ANA 1 100 抗着丝点抗体阳性 病例简介 补充 患者第二日体格检查 发现颈部多处出血点 右肩背部皮肤可见瘀斑 初步诊断 低血容量性休克 感染性休克 代谢性酸中毒 应激性消化道溃疡 胆管结石伴扩张 贫血
12、甲状腺左叶结节 甲状腺功能减退 冠心病 心功能不全 心功能 级 双下肢动脉粥样硬化 左下肢肿痛原因待查 软组织感染可能 病例简介 据以上资料目前诊断是否明确 需要进一步进行哪些检查 进一步检查的依据和线索 辅助检查 3 6号 轻链Lambda定量11 3g l 参考0 09 2 10 轻链Kappa定量0 27 参考1 70 3 70 3 9号 骨髓穿刺骨髓细胞学检查 符合浆细胞骨髓瘤和缺铁骨髓象 病例诊断 诊断 多发性骨髓瘤 肺部感染 低血容量性休克 感染性休克 左下肢软组织感染 代谢性酸中毒 应激性消化道溃疡 胆管结石伴扩张 贫血甲状腺左叶结节 甲状腺功能减退 冠心病 心功能不全 心功能
13、级 双下肢动脉粥样硬化 病例简介 入院治疗 予以输血白蛋白 纠正酸中毒 积极控制原发感染灶 患者PCT极高 予以泰能1 0静滴Q8H联合夫西地酸0 5静滴Q8H 后改用替考拉宁0 4静滴QD三天改0 2静滴QD 强心 利尿 保护脏器功能 维持水电解质平衡 呼吸机面罩辅助呼吸等对症支持治疗 患者后续PCT持续下降3 7号1 83ng ml 诊断思路 如何在大量的辅助检查中找到线索 医生要对搜集到的资料整理 分析 归纳 综合 力求去伪存真 分清主次 由表及里 由此及彼 不孤立地看待每一项异常表现 不放过任何细微的异常 这样才能得到最终的正确诊断 正确的诊断应当能解释疾病全貌 诊断线索 老年女性 消
14、瘦10月 急性发病高热休克 感染一定存在 同时辅助检查 除感染一些理化指标外 还有贫血 低蛋白血症 高免疫球蛋白 抓住高免疫球蛋白线索 引出了血清蛋白电泳 IgG33 00g L 线索引向了骨髓学检查 最后确诊 同时反过来该疾病诊断又符合易感染 贫血 消瘦等病史 能用一元论完全解释该疾病症状 疑难病的诊断思维 有的患者不同时间有多种不同表现 结果全是一种病所致 因此 诊断疾病时先要遵从 一元论 原则 要抓住病情的要点 什么是要点 能肯定的 持续存在的 有规律变化的 客观的 可重复查到的 很明显的异常 往往是需要分析的重点或切入点 诊断某病勉强时 应把考虑范围扩宽 当疾病诊断不明且怀疑可能为某种
15、疾病时 可以在获取知情同意后给予试验治疗 如果无效 应及时考虑其他诊断 多发性骨髓瘤 MM 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤 MM 是一种恶性浆细胞病 其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞 而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞 因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围 目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种 多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害 高钙血症 贫血 肾脏损害 由于正常免疫球蛋白的生成受抑 因此容易出现各种细菌性感染 多发性骨髓瘤 主要特征 骨髓中出现恶变的浆细胞 血和尿中有单克隆免疫球蛋白广泛的骨质疏松或溶骨性病变发病率 发病率估计为2 3 10万 男女比例为1 6 1 大多患者年龄
16、 40岁 发病原因 病因尚不明确 可能电离辐射 慢性抗原刺激 遗传因素 病毒感染 基因突变可能与MM的发病有关 临床表现 多发性骨髓瘤起病徐缓 早期无明显症状 容易被误诊 MM的临床表现多样 1 骨痛本病的主要特征之一骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞 使骨质溶解 破坏 骨骼疼痛是最常见的症状 多为腰骶 胸骨 肋骨疼痛 由于瘤细胞对骨质破坏 引起病理性骨折 可多处骨折同时存在 2 贫血和出血贫血较常见 为首发症状 早期贫血轻 后期贫血严重 晚期可出现血小板减少 引起出血症状 皮肤黏膜出血较多见 严重者可见内脏及颅内出血 3 细菌感染亦可见真菌 病毒感染 最常见为细菌性肺炎 泌尿系感染 败血症 病毒性带状庖疹也容易发生 尤其是治疗后免疫低下的患者 临床表现 4 神经系统症状神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪 嗜睡 昏迷 复视 失明 视力减退 5 肝 脾 淋巴结和肾脏病变肝 脾肿大 颈部淋巴结肿大 骨髓瘤肾 器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变 6 肾功能损害常见而且特征重要的致死原因之一50 70 患者尿检有蛋白 红细胞 白细胞 管型 出现慢性肾功能衰竭 高磷酸
