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1、膝关节 一 膝关节解剖 膝关节的构成 解剖膝关节的辅助结构及其作用膝关节周围肌群及其作用 膝关节解剖示意图 膝关节骨骼组成 膝关节 由三块骨 三个相互关节的面构成 三块骨 股骨 胫骨 髌骨 三个相互关节面 股骨下端关节面 股骨内 外侧髁 胫骨上端关节面 胫骨内 外侧髁 髌骨关节面 辅助结构 半月板 半月板 由2个纤维软骨构成 垫在胫骨内 外侧髁关节面上 半月板外缘厚内缘薄 内侧半月板 呈 C 字形 前端窄后部宽 外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连 外侧半月板 呈 O 字形 外的后部与腘绳肌腱相连 作用 有加深关节窝 缓冲震动和保护膝关节的功能 膝关节韧带解剖示意图 膝交叉韧带 十字韧带 根
2、据其附着的位置又被分为前交叉韧带和后交叉韧带 前交叉韧带 附着在胫骨髁间棘的前内侧 部分纤维和半月板的前角相混合 向上后外横跨后交叉韧带的前外侧面 止于股骨外髁内侧面的后部 后交叉韧带 附着在股骨内髁的外侧面 向下斜行附着于胫骨髁的后方中间部 止于外侧半月板的后部 作用 防止股骨和胫骨前后移位 腓侧副韧带 位于膝关节外侧稍后方 起于股骨外侧髁 止于腓骨小头 作用 从外侧加固和限制膝关节过伸 胫侧副韧带 位于膝关节的内侧偏后方 起于股骨内侧髁 止于胫骨内侧髁 作用 从内侧加固和限制膝关节过伸 髌韧带 位于膝关节的前方 为股四头肌腱延续部分 起于髌骨 止于胫骨粗隆 作用 从前方加固和限制膝关节过度
3、屈 膝横韧带 连接内 外侧半月板前角的结构 膝关节周围肌群 膝关节屈肌群股二头肌长头 起于坐骨结节 以股二头肌肌腱止于腓骨小头 功能 膝关节屈曲和外旋 由坐骨神经支配 二头肌短头 起于股骨嵴外侧唇 以股二头肌肌腱止于腓骨小头 功能 膝关节屈曲 外旋 由坐骨神经支配 半腱肌 起于坐骨结节 止于胫骨粗隆内侧部 功能 使膝关节屈曲 内旋 由坐骨神经支配 半膜肌 起于坐骨结节 止于胫骨内侧髁并延续为腘斜韧带附着于关节囊 功能 使膝关节屈曲 内旋 并能紧张膝关节囊 由坐骨神经支配 膝关节伸肌群 股四头肌 股四头肌是人体最有力的肌肉之一 它有4个头 分为四部分 分别称为股直肌 股外侧肌 股中间肌及股内侧肌
4、 由股神经支配 股直肌 起自髂前下棘和髋臼上缘 止于股骨粗隆 功能 伸膝关节 屈髋 股外侧肌 起自大转子和股骨嵴外侧唇 止于股四头肌肌腱 功能 伸膝关节 股中间肌 起自股骨前面 止于股四头肌肌腱 功能 伸膝关节 股内侧肌 起于股骨嵴内侧唇 止于股四头肌肌腱 功能 伸膝关节 常用的临床检查方法膝关节影像检查意义膝关节常见疾病原因 二 膝关节的检查方法及诊断 二 常用的临床检查方法 膝关节力线 膝关节的解剖轴线5 7 的外翻 膝关节的机械轴线 0 方法 脱鞋平地站立 尽可能使踝关节和膝关节并拢 了解膝关节轴线 正常情况下膝关节能够并拢 双踝之间应当有4 6cm间距 膝关节不能并拢 膝内翻踝关节间距
5、过大 膝外翻 膝外翻膝内翻 膝关节常用的查体 关节积液 膝关节积液三度 即通常所说的浮髌征 一手于髌上囊加压 另一手向后点击髌骨 有髌骨和股骨撞击感即为阳性 此时关节内约有60ml 80ml积液 膝关节积液二度 浮髌征阴性时 一手拇食指分别置于髌韧带两侧 膝眼 处 另一手于髌上囊加压 如果拇食指由于关节内压力作用而张开 则为阳性 此时关节积液30ml 40ml 尚不足以浮起髌骨 膝关节积液一度 膝关节二度检查阴性时 用一横指沿髌骨外侧支持带处施压 另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感 如果有此感觉则为阳性 髌股关节炎 病人仰卧位 让病人慢慢地过度屈膝几次 检查者手放在髌骨上 当病
6、人伸屈时触及髌骨 疼痛伴有捻发感为阳性提示 髌股关节炎髌骨活动度 完全伸膝位 以两拇指置于髌骨外侧缘 向内推移髌骨 一般将髌骨的四分之一宽度定为一度 正常情况下髌骨的内移程度在1 2度之间 超过二度说明髌骨活动度太大 小于一度说明髌骨外侧支持带紧张 即髌骨内移受限检查阳性 内侧滑膜皱襞嵌夹症 型发育不全型 靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹 型正常发育型 内侧滑膜皱襞如一层货架由上到下纵行置于前内侧关节囊壁 但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触 型异常增生型 指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样 在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦 滑膜皱襞综合症 型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状 当内侧滑膜皱
7、襞呈 型时 在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间 随着屈膝程度的增加 髌骨与股骨内髁之间的压力增加 因而疼痛症状加重 而当进一步屈膝 滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时 则症状缓解 仰卧 伸膝位 自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸 自髌骨中心点向胫骨结节做连线 这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角 Q角 正常Q角男性为10 15 女性是10 19 如果Q角女性大于25 男性大于15 则属于不正常角度 易发生髌骨软化 髌骨脱位 股四头肌角 Q角 恐惧症完全伸膝位 向外侧持续推移髌骨 而后逐渐屈曲膝关节 在屈膝接近45 时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行 此
8、为恐惧症阳性 恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法 半月板检查 回旋挤压试验 患者仰卧位 检查者一手按住患膝 一手握住踝部 将膝关节完全屈曲足跟抵住臀部 然后将小腿极度外展外旋或内收内旋 在保持这种应力下 逐渐伸直 再伸直过程中如感到或听到弹响声 或伴有疼痛即为阳性 提示半月板损伤 外旋时有弹响合并疼痛说明内侧半月板有病变 内旋时有弹响合并疼痛提示外侧半月板有损伤 应注意假阳性 先天性盘状半月板或半月板增厚 也同样可有弹响 但一般无疼痛 研磨试验 一手握住患侧足 另一手置于关节间线 如果要检查内侧半月板 则先极度屈曲膝关节 外旋患侧足并同时施以内翻应力 如果此时出现内侧关节间隙
9、的疼痛及弹响 则说明内侧半月板后1 3的损伤 然后逐渐伸直膝关节 如果在屈膝90 时出现膝关节内侧的疼痛和弹响 则说明内侧半月板中1 3的损伤 如果要检查外侧半月板 则先极度屈曲膝关节 内旋患侧足并同时施以外翻应力 如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响 则说明外侧半月板后1 3的损伤 然后逐渐伸直膝关节 如果在屈膝90 时出现膝关节外侧的疼痛和弹响 则说明外侧半月板中1 3的损伤 交叉韧带检查 前抽屉试验 屈膝90 检查者坐于患侧足上以使其固定 双手抱小腿近段向前牵拉 观察胫骨向前移位程度 分别于小腿内旋位 中立位 外旋位进行检查 内旋位 主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构 中立位 主要检查前
10、交叉韧带 外旋位 主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带 胫骨内旋时 交叉韧带呈螺旋扭紧状态 胫骨外旋时 交叉韧带呈螺旋松解状态 因此在正常情况下 胫骨内旋幅度较外旋幅度小 前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小 在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查 交叉韧带外 可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性 后抽屉试验 检查方法基本上同前抽屉试验 只是双手将小腿近段向后推移 内旋位 主要检查后交叉韧带和内侧韧带结构 中立位 主要检查后交叉韧带 外旋位 主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带 后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠方法 拉克曼 Lachman 试验 Lachman试验就是屈膝30 的前
11、抽屉试验 三种检查方法对于瘦小的患者 检查者一手握持大腿远段 一手握持小腿近段 在患者仰卧位即可进行检查对于大腿较粗的患者 不能够用一只手握持 让患者仰卧 检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下 再用一手自上固定大腿进行检查如果患者非常肥胖 一只手不能握持小腿者 可使患者坐于检查台边 屈膝约30 检查者用双膝部固定患侧足 双手抱小腿近段进行检查 检查时不但要检查胫骨的前移程度更重要的是检查韧带的终止点 该试验不但在陈旧性损伤时可以检查 在急性损伤时也可以进行检查 由于无半月板的干扰 检查的阳性率明显提高 可以准确检查到韧带的终止点 Lachman试验阳性并伴有软性终止点 说明前交叉韧带完全断
12、裂 Lachman试验阳性并伴有硬性终止点 说明前交叉韧带部分损伤 或者单纯关节囊韧带松弛 Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点 说明前交叉韧带正常 膝周压痛点检查 膝周压痛点是确定疼痛具体病因最可靠的依据 根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素 膝关节外侧压痛点 腓骨头处 股二头肌止点炎 长期股二头肌紧张性活动引起 疼痛可以向小腿中上段前外侧放射 结合屈膝抗阻试验可进一步确诊 外侧副韧带走行部 外侧副韧带损伤股骨外上髁 髂胫束炎 由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起 行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊 股骨外上髁 腘肌腱止点炎 压痛点在外侧副韧带止点前缘 屈膝位内旋抗阻试验阳
13、性 外伤 劳损或者髂胫束刺激均可引起 有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症 膝关节前侧压痛点 髌骨上缘 股四头肌止点病 长期股四头肌高强度紧张活动引起 90 伸膝抗阻试验阳性 髌骨尖及髌韧带 髌尖炎和髌腱周围炎 伸膝抗阻试验阳性 胫骨结节 胫骨结节骨软骨炎 髌骨内侧缘 髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位 髌骨内侧 内侧滑膜皱襞综合症 髌骨两侧至胫骨内外髁 伸膝筋膜炎 伸膝抗阻试验阳性 髌韧带两侧 髌下脂肪垫炎 膝关节内侧压痛点胫骨结节内侧部 鹅足止点炎 鹅足滑囊炎 长期腘绳肌紧张性活动引起 疼痛可向小腿前内侧放射 屈膝抗阻试验阳性 内侧副韧带走行部 内侧副韧带损伤 胫骨平台后内侧部 半膜肌止点
14、炎 关节线平面 半月板损伤 关节囊韧带损伤 局限性滑膜炎 膝关节活动度 膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征 但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标 膝关节活动度受限的三种特殊形式真性交锁 指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能 断裂的交叉韧带残端 破裂的半月板 关节内游离体 异常增生的滑膜 破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁假性交锁 指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍 因为在膝关节屈曲30 时关节腔容量最大而痛感最轻 因而患膝总是保持在屈膝30 位 类似交锁活动终末受限 指伸屈中间过程正常 但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成 常见于膝关节慢性滑膜炎膝关节活动
15、度的记录按中立位0 标记例如 正常膝关节过伸10 屈膝130 记录为10 0 130 膝关节有10 伸膝受限 屈膝为90 记录为0 10 90 膝关节影像检查意义 膝关节X线的临床意义膝关节正位 用于观察膝关节的关节间隙 股骨下端 胫骨和腓骨上端 髌骨的骨质及周围软组织的情况 膝关节侧位 用于观察膝关节 股骨下端 胫骨和腓骨上端 髌骨的骨质及周围软组织的情况 髌骨轴位 用于观察髌骨骨折后左右分离的情况 膝关节MRI临床意义 T1加权与T2加权的临床意义 T1加权像中 组织T1越短 信号越强 组织T1越长 信号越弱 如脂肪为强信号 T2加权像中 组织T2越短 信号越弱 黑 组织T2越长 信号越强
16、 白 如液体及水肿为强信号 而肌肉为灰黑色 正常半月板MRI表现 外侧 前 后角形态 大小相近 内侧 后角较前角宽大 至少在2 3个层面可以看到前后角是分开的 正常前交叉韧带MRI表现正常前交叉韧带在各个序列中均表现为低信号 老年人由于纤维退变 可在韧带中出现中等信号 正常情况下前交叉韧带是平直的 因为检查时膝关节呈伸直位 膝屈曲时韧带呈松弛状 在各个序列冠状面 横断面和矢状面中 后交叉韧带均为低信号 横断面 截面逐渐变细 矢状面韧带为凸面向后的弓形 边缘光滑 冠状面 在膝后部 垂直走向 由于切面正位于弓形向下部 在膝前 中部 后交叉韧带横断面呈类圆形 正常后交叉韧带MRI表现 三 膝关节常见疾病病因病机 膝关节是全身发病率最高的关节 膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一 它不仅涉及到关节内的各种病损 也常因各种关节外因素引起 膝关节产生的症状往往不具有特异性 如疼痛 打软腿 关节交锁等症状 既可以因为交叉韧带 半月板损伤引起 也可以因为髌股关节异常 关节软骨病变引起 甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起 另外 因为膝关节外的病因也可表现为膝关节疼痛 如可能引起膝后痛感的腰部
