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1、 兰大一院杨暐 肺部感染性疾病 一 肺炎概述 定义 肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏和药物等引起 是呼吸道的常见病和多发病 细菌性肺炎是最常见的肺炎 流行病学 发病率及病死率高 在我国疾病中死因居第5位传播方式 呼吸道吸入为主原因 原因1 病原体变迁2 病原学诊断困难3 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加4 易感人群结构改变吸烟人群低龄化人口老龄化5 免疫低下 COPD 糖尿病 艾滋 病因与分类 病因 感染 最常见的病因 非感染 理化 免疫 药物 过敏 1 细菌性肺炎 需氧G 球菌 肺炎链球菌 金葡菌需氧G 杆菌 克雷白 绿脓杆菌厌氧杆菌 棒状 棱
2、形杆菌等其他 卡他莫拉菌 分枝杆菌等 一 感染性肺炎 2 病毒性肺炎 流感 冠状病毒3 非典型病原体肺炎 支原体 衣原体 军团菌4 真菌性肺炎 曲菌 放线菌 白念球菌5 其他病原体 立克次体 弓形虫 放射性损伤引起放射性肺炎 纤维化化学性肺炎 吸入胃酸 刺激性气体类脂性肺炎 吸入内源性脂类物质 二 非感染性肺炎 1 社区获得性肺炎 CAP 肺炎球菌40 G 杆菌20 2 医院获得性肺炎 HAP 肺炎球菌约30 G 杆菌50 常继发于有原发病的危重病人耐药多死亡率高 三 患病环境和宿主状态 1 定义 指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 2
3、 临床诊断依据 a 新近出现咳嗽 咳痰或原有呼吸道症状加重 并出现脓痰 胸痛 b 发热 c 肺实变体征和 或湿罗音 d WBC 10 109 L或 4 109 L e 胸部X线示斑片状浸润影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 3 致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 1 社区获得性肺炎CAP 1 定义 指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而入院48h在院内发生或出院48h内发生的肺炎 2 诊断依据 与CAP基本相同 3 误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制 2 医院获得性肺HAP 四 解剖分类 1 肺泡炎变 Cohn孔 单个 多个肺叶 肺段 肺实质炎变 不累及支气管 2 致病菌 多为肺炎链球菌 3
4、 胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影 大叶性 肺泡性 肺炎 1 起于支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡的炎症 2 病原体 肺炎球菌 葡萄球菌 病毒 3 X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 无实变体征 小叶性 支气管性 肺炎 1 累及支气管壁及周围组织 肺泡壁 因病变在间质 呼吸道症状轻 异常体征少 2 由细菌 支原体 病毒或卡氏肺囊虫等引起 3 X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 间质性肺炎 大叶性肺炎 正常胸片 正常胸片 支气管肺炎 间质性肺炎 正常胸片 诊断要点 1 症状及体征 起病急 畏寒 发热 咳嗽 咳痰或伴胸闷 胸痛 叩诊浊音或实音
5、 听诊肺泡音减弱可闻及湿啰音2 胸部x线片 以肺泡浸润为主3 实验室检查 细菌性 WBC 中性粒 或WBC 中性粒 病原学 痰涂片格兰染色 血清学 补体结合试验 衣原体感染 肺炎严重性决定于三个主要因素 1 局部炎症程度2 肺部炎症的播散3 全身炎症反应程度 严重程度评估 1 病史 年龄 65岁 存在基础疾病或相关因素2 体征 R 30次 分 P 120次 分 T 40 或2万或50mmHg Cr 106mol L BUN 7 1mmol L 感染中毒症或DIC证据 4 影象学 X线胸片病变累及一个叶以上 出现空洞 病灶迅速扩大或出现胸腔积 1 意识障碍 2 R 30次 分 3 BP50 6
6、少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需要透析治疗 我国诊断重症肺炎标准 1 痰涂片或培养2 经纤支镜或人工气道吸引3 支气管肺泡灌洗4 血和胸腔积液培养 确定病原体 治疗 1 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 经验治疗 根据本地区 本单位流行病学资料选择抗生素 抗病原体治疗 根据培养及药敏试验结果 选用敏感的抗生素 2 患病环境不同 选择抗生素也不同 青壮年 无基础疾病CAP 大环内酯类 青霉素类 第一代头孢菌素 喹诺酮类等 老年 有基础疾病CAP 第二 三代头孢菌素 喹诺酮类 或联合大环内酯类等 HAP 第二 三代头孢菌素 喹诺酮类 3 抗生素用药48 72小时后评价 体
7、温下降 症状改善 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线胸片可无改变 护理评估 一 健康史既往体健诱因 淋雨 受凉 疲劳 醉酒 大手术等患有基础疾病长期用药史 COPD 糖尿病 肿瘤 充血性心衰等 免疫抑制剂或长期应用抗生素史 二 身体状况1 症状全身症状 寒战 高热 恶心 呕吐 腹胀 腹泻呼吸道症状 咳嗽 咳痰 黏液痰 铁锈色痰 脓 稀薄痰胸痛 深呼吸 咳嗽时加重 呼吸困难 三 心理 社会状况烦躁不安 焦虑 恐惧 四 辅助检查血常规 感染血象痰液检查 痰培养标本在用抗生素之前采集X线检查 肺纹理增粗 炎性浸润血气分析 氧分压 二氧化碳分压 护理诊断及依据 体温过高与肺部感染有关清理呼吸道无效与胸痛
8、疲乏 气管支气管分泌物增多有关潜在并发症感染性休克 护理目标 体温逐渐恢复正常能有效咳嗽 咳痰 呼吸平稳及时发现休克及处理 护理措施 1 休息与生活护理 卧床休息病室安静 温度18 20 湿度50 60 口腔护理 一 体温过高 2 饮食护理高热量 高蛋白 高维生素流质或半流质饮食饮水 1 2L d 3 降温护理首选物理降温不宜使用阿司匹林保持床单位及衣服干燥 4 病情观察监测生命体征 观察热型重点观察儿童 老人及重症肺炎患者 5 用药护理遵医嘱使用抗生素 观察疗效及不良反应头孢 皮疹 胃肠不适 喹诺酮类 皮疹 恶心补液 钠 145mmol L 尿比重 1 020 护理措施 二 清理呼吸道无效
9、鼓励多饮水指导有效咳嗽协助翻身 拍背雾化吸入遵医嘱应用祛痰剂 护理措施 三 感染性休克 1 病情观察生命体征精神意识皮肤黏膜出入量及中心静脉压实验室检查 2 抢救配合体位 中凹卧位高浓度吸氧 氧分压 60mmhg补充血容量 右旋糖酐 平衡液明显酸中毒 单通道输入碳酸氢钠用药护理 多巴胺 间羟胺 口唇红润 肢端温暖 收缩压在90 100mmhg 尿量 30ml h 1 疾病知识指导 避免病因 诱因2 生活知识指导 加强营养 规律生活 适当锻炼 注射肺炎球菌疫苗3 出院指导 按医嘱用药 按时复诊 健康指导 护理评价 1 能否配合降温措施 体温维持在正常范围3 能有效咳嗽 痰易咳出 量及次数减少4
10、能否有效监测病情 及时发现休克征象并做好相关处理和治疗配合 二 肺炎链球菌肺炎 概述 由肺炎球菌或肺炎链球菌引起 约占院外获得性肺炎的半数以上 1 起病急骤 以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 2 以冬春多发 常与呼吸道病毒感染相伴 3 患者常为健康的青壮年与婴幼儿 男性较多见 4 吸烟 慢支 心衰 慢性病患者及免疫缺陷患者易患 病因与发病机制 一 病因1 肺炎球菌为G 球菌 有荚膜 毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 2 寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群 3 机体免疫功能受损时 肺炎球菌入侵下呼吸道致病 4 在干燥痰中能存活数月 阳光直射1小时 加热至52 10分钟 对石灰酸等消毒剂敏感
11、 二 发病机制 1 肺炎球菌不产生毒素 主要是荚膜对组织的侵袭作用 2 荚膜刺激引起肺泡壁水肿 RBC WBC渗出 含菌的渗出液 Cohn孔 肺中央部分蔓延 累及几个肺段或整个肺叶 3 病变始于肺的外周 叶间分界清楚 易累及胸膜 引起渗出性胸膜炎 临床表现 一 诱因受凉 淋雨 疲劳 醉酒 麻醉 病毒感染二 前驱症状多日上呼吸道感染史 三 症状1 起病急骤 高热 寒战 肌肉酸痛 体温在数小时内升至39 40度 高峰在下午或傍晚 呈稽留热 2 胸痛 痰少 可带血或呈铁锈色 四 体征全身体征1 急性病容 面颊绯红 鼻翼扇动 甚至紫绀 皮肤灼热干燥 口角及鼻周有单纯疱疹 2 有感染中毒症可出现皮肤 粘
12、膜出血点 巩膜黄染 肺部体征早期肺部体征无明显异常 肺实变期叩诊浊音 触觉语颤增强 支气管呼吸音 消散期可闻及湿罗音 自然病程大致1 2W 5 10天体温可自行骤降或逐渐减退 使用有效的抗生素体温1 3天内恢复正常 并发症 现已少见 1 感染性休克2 胸膜炎 脓胸 3 脑膜炎 4 心包炎 5 关节炎 实验室检查 1 血常规WBC 10 20 x109 L S 80 核左移 细胞内可见中毒颗粒 年老体弱 酗酒 免疫功能低下者WBC 但S 2 痰涂片 G染色及荚膜染色镜检 初步病原诊断 3 痰培养 确定病原体 痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰
13、4 X线检查 早期肺纹理增粗或肺段 叶稍模糊 实变期实变阴影中可见支气管气道征 肋膈角可有少量胸腔积液征 消散期炎症浸润逐渐吸收 假空洞征 多数在起病3 4W完全消散 诊断 1 症状2 体征3 X线检查4 病原体检测 主要依据 治疗 一 抗菌药物治疗1 首选青霉素G 2 青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者 可用氟喹诺酮类 头孢噻肟或头孢曲松等药物 多重耐药菌株感染者可用万古霉素 3 抗菌药物标准疗程通常14d 或热退后三天停药 或由ivgtt改为po 维持数日 二 支持疗法1 卧床休息 补充足够蛋白 热量 维生素 2 密切监测病情 防止休克 3 剧烈胸痛 可酌用少量镇痛药 4 鼓励饮水1
14、 2 L 确有失水者可输液 保持尿比重 1 020 血Na 145mmol L 5 中等或重症患者 PaO2 60mmHg或发绀 应吸氧 6 腹胀 鼓肠可用腹部热敷及肛管排气 7 有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张 应暂禁食 禁饮 胃肠减压 直至恢复肠蠕动 8 烦躁不安 谵妄 失眠者用安定5mg或水和氯醛1 1 5g 禁用抑制呼吸的镇静药 葡萄球菌肺炎 staphylococcuspneumonia 概述 1 由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 2 常伴发于有基础疾病3 起病急 高热 寒战 胸痛 脓痰 可早期出现循环衰竭 胸片表现坏死性肺炎 病因 1 G 球菌 HAP中占11 25 特别MRSA 耐甲氧
15、西林金黄色葡萄球菌 2 致病物质主要是毒素与酶毒素 溶血毒素 杀白细胞毒素 肠毒素等 凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因 病理 支气管或肺泡破溃 气体进入间质 并与支气管相通 坏死组织 脓液阻塞细支气管 单向活瓣 张力性肺气囊肿皮肤感染灶葡萄球菌经血行 肺部 多处肺实变 化脓及组织破坏 单个或多发性肺脓肿 临床表现 一 症状1 起病急骤 高热 寒战 胸痛 脓痰 量多 带血丝 2 毒血症明显 严重者可早期出现周围循环衰竭 3 院内感染者通常起病较隐袭 体温逐渐上升 4 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口 咳脓痰少见 二 体征1 早期可无体征 常与中毒症状及呼吸道症状不平行 2 后期可出现湿罗音
16、病变大时 有实变体征 气胸或脓气胸有相应体征 3 血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶 X线 1 胸片显示肺叶或段实变 可形成空洞 或呈小叶状浸润 其中有单个或多发的液气囊腔 2 易变性 一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶 很小的单一病灶发展为大片阴影 3 治疗有效时 病变消散 阴影密度逐渐减低 约2 4周逐渐消失 偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多 化脓性肺炎 诊断 1 全身毒血症状 咳嗽 咳脓血痰 2 WBC增高 S 增高 核左移 有中毒颗粒 3 X线表现片状影 可伴空洞及气液平 4 细菌学检查是确诊的依据 可行痰 胸腔积液 血肺穿刺物培养 常见病原体临床表现比较 1 青霉素类 普鲁卡因青霉素 长效青霉素 哌拉西林等2 头孢菌素 先锋霉素 头孢哌酮 头孢呋辛 头孢曲松 头孢吡肟等 3 氨基糖甙 链霉素 庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素4 四环素类 四环素 土霉素 金霉素及强力霉素5 氯霉素类 氯霉素6 大环内脂类 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 乙酰螺旋霉素7 抗真菌抗生素如灰黄霉素 8 抗肿瘤抗生素如丝裂霉素 放线菌素D 博莱霉素 阿霉素9 具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素 抗生素分类
