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1、 臺北市 區中低收入老人特別照顧津貼申請表 申請日期： 年 月 日 壹、照顧者（即申請人）及受照顧者資料說明一 照顧者(即申請人)資料姓名性別男女出生年月日 年 月 日身分證字號戶籍地址 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓聯絡電話居住地址同上不同上，居住地為 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓與被照顧者關係申請人匯款郵局帳號戶名局號-帳號-受照顧者資料姓名性別男女出生年月日 年 月 日身分證字號戶籍地址同照顧者戶籍地不同上，戶籍地為 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓聯絡電話居住地址同上不同上，居住地為 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓貳、申請應備文件應備文件 1.照
2、顧者及受照顧者身分證正、背面影本2.受照顧者低收入戶卡正、背面影本或本市中低收入戶老人生活津貼（核准函）影本3.照顧者匯款郵局存摺封面影本3.其他證明文件 參、照顧者(即申請人)切結書切結書 本人確實未從事全時工作，並負擔受照顧者主要照顧責任(依本辦法第3條第3款規定) 本人確實與受照顧者設籍並實際居住本市(依本辦法第4款規定) 本人確已向受被照顧者確認並經其同意若經社會局審核准予發給本津貼後將不再重複享領居家服務、中低收入老人重病住院看護補助、日間照顧服務補助、或政府提供之其它照顧服務補助，且不入住機構收容安置。(依本辦法第2條第2款、第7條規定) 本人若經社會局審核准予發給本津貼後將不僱用
3、看護(傭)照顧受照顧者。(依本辦法第2條第2款規定)本人同意若經社會局審核准予發給本津貼，願意接受社會局委託之督導人員每月定期到家訪視，及本局委託之評估人員對受照顧者失能程度每半年複評一次說明二。(依本辦法第8條規定)以上若發生以上之事實，社會局將停止發給本津貼。以上資料若有不實致溢領情事，本人願主動繳回，或同意社會局按月抵扣本人或受照顧者領取之本市其它相關補助或津貼，並負擔法律責任。 申請人簽章： 切結日期 ：民國 年 月 日 此致 臺北市政府社會局 肆、評估人員初審意見1.書表證件部份書表證件齊全 書表證件不齊全 缺照顧者及受照顧者身分證正、背面影本受照顧者低收入戶卡影本或中低收入老人生活
4、津貼（核准函）影本照顧者匯款郵局存摺封面影本其他證明文件， 2.照顧者與受照顧者身份資格部份照顧者具下列身份資格之一與受照顧者同為計算家庭總收入之成員為受照顧者出嫁之女兒或子為他人贅夫者及其配偶。為受照顧者二親等以內之直系血親卑親屬。照顧者並不具上述身份資格之一3.受照顧者失能評估部份受照顧者經評估單位（人員）作日常生活活動功能量表評估為重度以上或符合特定身心障礙項目及申請標準受照顧者經評估單位（人員）作日常生活活動功能量表評估為未達重度且亦不符合特定身心障礙項目及申請標準4、照顧者實際照顧情形 照顧者經評估人員評估具照顧能力，且實際負擔照顧責任照顧者經評估人員評估無照顧之事實或無法負擔照顧責
5、任初審單位意見符合 不符合，相關處理意見：初審單位核章伍、社會局複審意見社會局審核符合資格，故自 年 月 日起核准補助。 不符資格，駁回其補助，原因 科室主管股長承辦人說明一：依本辦法第二條規定受照顧者應符合下列規定：一、領有中低收入老人生活津貼。二、未接受機構收容安置、居家服務、未僱用看護（傭）、未領有政府提供之日間照顧服務補助或其他照顧服務補助。三、失能程度經直轄市、縣(市)主管機關指定或委託之評估單位（人員）作日常生活活動功能量表評估為重度以上，且實際由家人照顧。四、實際居住於戶籍所在地。依本辦法第三條規定照顧者並應符合下列規定：一、年滿十六歲，未滿六十五歲，且無社會救助法第五條之三第一
6、款至第三款、第六款及第七款規定之情事。二、屬下列情形之一者：（一）同為領取中低收入老人生活津貼應計算家庭總收入全家人口之成員。（二）出嫁之女兒或子為他人贅夫者及其配偶。（三）受照顧者二親等以內之直系血親卑親屬。三、未從事全時工作，且實際負責照顧受照顧者。四、與受照顧者設籍及實際居住於同一直轄市、縣(市)。說明二：依本辦法第二條第三款規定，本局指定或委託之評估單位（人員）作日常生活活動功能量表評估，所謂評估單位係指下列單位行政區單 位 別地 址電 話內湖區內湖老人服務中心康樂街110巷16弄20號5樓2362-5560萬華區萬華老人服務中心西寧南路A棟4號3樓2361-0666萬華區龍山老人服務
7、中心梧州街36號3樓2336-1880大安區大安老人服務中心辛亥路3段223號3樓2733-4012大同區大同社會福利服務暨老人服務中心昌吉街57號6樓2594-7064中山區中山社會福利服務暨老人服務中心合江街137號3樓2504-2990松山區松山社會福利服務暨老人服務中心民生東路五段163-1號9樓2762-2844文山區文山老人服務中心萬壽路27號6樓2234-4893信義區信義老人服務中心松隆路36號4樓8787-0300士林區士林老人服務中心忠誠路二段53巷7號5樓2838-1571北投區北投老人服務中心中央北路1段12號3樓2896-9722南港區南港老人服務中心重陽路187巷5
8、號1樓2653-5311中正區中正老人服務中心博愛路230巷6號2381-4571說明三：依本辦法第四條第二項規定，特定身心障礙項目及申請標準如附，受照顧如具下列資格之一，得以符合特定身心障礙項目及申請標準之身心障礙手冊影本證明之，並免出具失能評估重度以上之證明。特定身心障礙項目申請標準一、平衡機能障礙經鑑定為重度等級以上二、軀幹障礙經鑑定為重度等級以上三、智能障礙經鑑定為重度等級以上四、植物人經鑑定為重度等級以上五、失智症經鑑定為重度等級以上六、自閉症經鑑定為重度等級以上七、染色體異常經鑑定為重度等級以上八、先天代謝異常經鑑定為重度等級以上九、其他先天缺陷經鑑定為重度等級以上十、多重障礙（至少具有前九項身心障礙項目之一）經鑑定為重度等級以上十一、精神病經鑑定為重度等級以上
