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1、1藏象理论对证候标准制定的意义作者：闫川慧，张俊龙，李东明，郭蕾【摘要 】 临床诊断时，西医重视辨疾病，中医重视辨证候；而辨病与辨证的结合点，实际上是西医的“病理”与中医的“病机”之间的大融合。中医的“证候”与“病机”二者，反映的是疾病的表象与本质的关系。中医病机学形成的基础是五脏为中心的藏象理论，而藏象理论又是中医理论体系的核心，是认识疾病和辨证论治的理论基础。因此，中医要正确认识疾病，要确立证候诊断标准，要抓准病机，都离不开藏象理论的指导。文章旨在以“疾病证候病机 ”的研究思路为指导，以藏象学说为基础，明确中医证候诊断标准制定的方法，以期更好地指导临床实践。 【关键词】 证候； 病机； 藏
2、象； 中医证候诊断标准现代医学在治疗大多数病因复杂、影响因素众多的疾病方面往往疗效欠佳。以“整体观念，辨证论治”为特色的传统中医药日益彰显其优越性。辨证论治是中医学诊疗疾病的特色，在中医学理论体系和医疗实践中占有举足轻重的地位。本课题旨在基于辨证论治基础上，以中枢神经系统退行性疾病为切入点，建立此类疾病的系统治疗方案和疗效评价体系，填补学术界在该项研究中的空白。藏象2理论是中医研究疾病的前提和基础，更符合中医临床辨证论治的本质和规律。本文旨在探讨藏象理论对证候标准制度的意义，以期更好地指导临床实践。1 证的相关概念1.1 证（证候）的概念1986 年，在全国中医证候规范研究会议上，初步对“证”
3、的概念作了界定：证候是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以某些相关的脉症，不同程度地揭示病因、病位、病机、病势等，为治疗提供依据。这一界定，可以说“证”是对疾病发展过程中某一阶段的病因、病性、病位的概括。这一对证候概念的规范目前仍被基本认定1 。1.2 辨证的方法辨证就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。辨证的方法有多种，计有：传统辨证方法：病因辨证、气3血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。其中，脏腑辨证是根据脏腑的生理功能、病理表现，对疾病证候进行分析归纳，借以推究病
4、机，判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法，是临床各科的诊断基础，是辨证体系中的重要组成部分2 ，其直接的理论基础是藏象学说。 辨证要素辨证：田代华3认为，体质、病因、病位是形成证候的三大要素，提出辨证应在综合临床各种症状和体征的基础上，利用掌握的中医基础理论知识，重点分析确定患者的体质要素、病因要素和病位要素，从而做出正确的证候诊断。证素辨证：朱文锋4在建立辨证新体系中引入了证素的概念。 “证素” ，即辨证的基本要素。认为证素是依据证候而辨识的病变本质，主要指辨证所确定的病性与病位，是构成证名的要素，是具体诊断单元而非分类纲领。基本证素5包括病位与病性两大类约 60 项左右。辨证过
5、程包括了证候（症状、体征等临床信息）获取、证素识别、证名判断 3 个环节。证候要（因）素应证组合的辨证方法体系：证候要素6是与生理病理相关联、以病机学说为基础、并能由可测量和观察到的症状体征等信息集合直接表达的病机单元，同时它又是诊断学的概念。在辨证中引入证候要素这一概念的目的是降低证候的维度，便于分析探讨其病机，实现辨证的目的。王永炎7提出以证候因素应证组合完善辨证方法体系的建议。研究认为，中医辨证可采用归纳病因病机、提炼证候因素，进而应证组合进行辨证。41.3 判定病机的方法从字面上看，病机便是“疾病的机理” ，亦即疾病之所以发生、变化以及出现种种临床征象的机理。 素问至真要大论强调“谨候
6、气宜，无失病机” ，说明病机的概念之于疾病诊断已具有决定性的意义。因此，至少在黄帝内经的时代，病机已成为中医疾病学说的重要组成部分。如今，病机分析仍然是临床辨证的关键环节，也是考察医生综合水平的重要指标。病机的概念具有持续性、阶段性、多变性、兼合性及不稳定性等特点8 。辨证论治为中医治病的主要方法，辨证作为辨证论治的第一个环节，其目的显然为了明确疾病的病机与发展转化，进而为治疗确立原则。辨证的对象是“证”即病机，辨证的依据是“证候” ，辨证的结果是“证候诊断” 6 。2 中医证候诊断标准研究开展的现状现代医学在治疗大多数病因复杂、影响因素众多的疾病方面往往疗效欠佳。以“整体观念，辨证论治”为特
7、色的传统中医药日益彰显其优越性。辨证论治是中医学诊疗疾病的特色，在中医学理论体系和医疗实践中占有举足轻重的地位，但其自身也存在着缺陷和不足，中国中医研究院教授史大卓谈及：“和现代西医学相比，传统5中医整体宏观推测演译诊察疾病的方法在病理诊断、微观诊断方面显得模糊，带有一定的主观性” 中医要发展还是要走向客观化、标准化、规范化的，因此开展证候标准的研究有重大的现实意义。吴秀艳等9提出中医证候诊断标准研究的思路：从病证结合入手，逐步建立证候诊断标准体系；以证候要素的提取为证候诊断标准体系建立的前提；运用符合中医特点的数理方法分析临床研究结果是建立证候诊断标准体系的关键。李建生等10总结出证候诊断标
8、准建立的思路与方法：文献研究是证候研究的基础、临床调研是构建证候标准研究的关键环节、专家问卷调查提高证候标准的指导性、症状/体征量化是证候标准建立的关键、计算智能方法的介入，将为证候诊断研究提供技术平台。胡金亮等11总结了中医证候诊断标准的研究现状，包括：证候宏观标准的研究、证候诊断标准与微观指标的研究、证候诊断标准与证候的量化研究、证候诊断标准建立的方法学研究。证候诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的基础，而证候诊断标准的研究关键是方法学的合理应用。目前，研究证候诊断标准的方法主要有以下几种：采用文献研究与临床研究相结合的方法、应用临床流行病学的方法、采用计算智能的方法和应用多学科交叉的方法
9、等。基于目前中医证候诊断标准的研究现状，本研究将以“动态6演化”和“证候要素”为重点，建立中枢神经系统退行性疾病的中医证候诊断标准：将病机与病位两个层面的演化规律有机地结合起来，最终建立起以时空为结构单位的立体诊断标准，即以证候要素（病机和病位两个层面）及其相应症状、指标为空间内容、以时间序列为时间内容的证候诊断标准。从空间角度确立的证候诊断标准，大致相当于西医学对疾病的分型；从时间角度确立的证候诊断标准，大致相当于西医学对疾病的分期。3 藏象研究与证研究的关系3.1 “藏象”及藏象学说“藏象”的概念首见于素问六节藏象论：“帝曰：藏象何如？”王冰解释“藏象”的“象”说：“象，谓所见于外，可阅者
10、也。 ”张介宾类经三卷 藏象类 说：“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象。 ”可见， “象”是“藏”的外在反映， “藏”是“象”的内在本质， “藏象”则是人体系统现象与本质的统一体，是内在脏腑的生理活动及病理变化反映于人体外部的象征，而这种象征客观地反映了内在脏腑的机能变化，从而作为推论或判断脏腑机能变化的依据。藏象意为藏于体内的脏腑和脏腑机能反映于外的征象及脏腑的实质形象12 。藏象学说13 ，是研究藏象的概念内涵，各脏腑的形态结7构、生理机能、病理变化及其与精气血津液神之间的相互关系，以及脏腑之间、脏腑与形体官窍及自然社会环境之间的相互关系的学说。中医藏象学在中医基础理论中，不仅涵盖
11、了中医解剖、生理、病理等多个基础医学方面的内容，还外延于中医发病、辨证、诊断、治疗等多个方面，换言之，它不仅是阐明人体生理活动与病理机制的中心环节，也是临床治疗学的理论依据。中医学的基础理论说到底是对人体生命活动和疾病变化规律的理论概括，藏象实质也就是人体生命的实质14 。由此可见，中医辨病、辨证施治是以藏象学为理论基础的。3.2 藏象理论更符合中医临床辨证论治的本质和规律藏象学说是中医理论的核心，是中医对人体生命功能和形态结构的根本认识，是中医的精髓 “证”的基石12,15 。因此， “证”研究的开展是要以藏象理论为前提和基础的。在整体观念指导下的藏象学说，一直是中医辨证论治的理论基础，据此
12、，严世芸提出，这种“辨证论治”应该名之为“藏象辨证论治理论体系” 。藏象辨证论治理论体系，能极大地提高辨证水平和临床疗效，更符合中医临床辨证论治的本质和规律，为中医辨证论治实现统一、规范、完整的目标奠定基础16 。8藏象学说的现代研究主要从理论探讨（对某一脏腑功能的专题讨论，探讨某些术语的概念，阐发各家理论，引用系统论、控制论等进行阐发） 、临床研究（阐发脏腑辨证，探讨某些脏腑虚证、实证，肾实证，五脏治法，脏腑同治）和藏象实质的探讨及实验研究等几个方面开展14 。目前，中医藏象学说以 “证”的研究为主17 ，而证研究又集中在证候规范化、标准化等方面，可见，中医证候诊断标准确立的源头、基础是藏象
13、学说。4 中医证候诊断标准的藏象学基础“证”是中医临证诊断疾病所特有的工具，证候诊断标准则可谓是辨证的准绳，而辨证又是基于藏象理论指导之下的，因此，证候诊断标准的确立，若在藏象学说指导下，沿着“疾病证候病机”的研究思路，并以证候要素为中心环节，则结论更准确、可靠，以期更好地指导临床实践。以中枢神经系统退行性疾病的中医证候诊断标准研究为例：中枢神经退行性疾病是指神经组织非正常退变引起的一类严重威胁人类生存质量的重要疾病。主要包括阿尔茨海默氏病（Alzheimer disease，AD） ，帕金森病（Parkinsons Disease, PD） 、亨廷顿病、糖尿病等引起的神经性疾病和肌萎缩侧索硬
14、化症、克-雅氏病9（Creutzfeldt disease）和多聚谷氨酸类疾病（Polygutamine disease）等。此类疾病的发生多以肾藏象病理改变为源头，以辨证论治为前提，深入研究此类疾病在发展过程中所具有的共同病机肾中精气亏虚的基本特征，拟定病机层面的基本证候要素精虚和气虚，病位层面的基本证候要素肾，结合此类疾病的基本特点，确定证候要素的相应症状和其它特异性检测指标。深入观察证候要素“精虚”和“气虚”在疾病发展过程中的动态演化内容，研究不同时间阶段证候要素的类型及表现规律，系统阐释此类疾病从虚（精虚、气虚）瘀（血瘀、痰瘀）风（实风、虚风）的病机变化规律和具体内容。同时观察疾病在病
15、位层面的传移过程，研究不同时间段疾病病位从肾到脾、肝、督脉等的病位传移规律和具体内容。本研究将遵循此研究思路，确立中枢神经系统退行性疾病的中医证候诊断标准。【参考文献】1李方玲,梁嵘. 对中医证候规范化研究的探讨J.辽宁中医杂志,2006,33(4):386.2邓铁涛. 中医诊断学 M.上海:上海科学技术出版社，1984：106.3田代华. 中医辨证要素分析 J.山东中医药大学学报,101998, 22(2): 87.4朱文锋.“证素”的基本特征J.中国中医基础医学杂志, 2005, 11(1): 17.5朱文锋. 创立以证素为核心的辨证新体系J.湖南中医学院学报,2004,24(6): 38
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