《南京医科大学课件第43章 胃十二指肠疾病 （蔡逊）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南京医科大学课件第43章 胃十二指肠疾病 （蔡逊）（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第43章胃十二指肠疾病GastroduodenalDiseases 蔡逊广州军区武汉总医院普外 内容提要 第1节解剖生理概要 第2节胃十二指肠溃疡的外科治疗 第3节胃肿瘤 第4节十二指肠憩室 第5节良性十二指肠淤滞症 第1节解剖生理概要 胃的解剖位置与分区胃的韧带胃的血管胃的淋巴胃的神经胃壁的结构胃的生理十二指肠的解剖和生理 胃的解剖位置与分区贲门距门齿40cm贲门切迹幽门幽门前静脉是区分胃和十二指肠的解剖标志 胃的韧带胃膈 肝胃 脾胃 胃结肠 胃胰韧带 胃胰襞 胃的血管胃左动脉 静脉胃右动脉 静脉胃网膜左动脉 静脉胃网膜右动脉 静脉胃短动脉胃后动脉 胃的淋巴淋巴结分为四群 腹腔淋巴结群幽门上
2、淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群 胃的神经左 右迷走神经左迷走神经在贲门前面分出肝胆支和胃前支 lartajet前神经 右迷走神经在贲门后面分出腹腔支和胃后支 lartajet后神经 lartajet神经距幽门5 7cm进入胃窦 形似鸦爪 管理幽门的排空功能 胃壁的结构浆膜 肌层 黏膜下层 黏膜主细胞 胃蛋白酶原壁细胞 盐酸和抗贫血因子粘液细胞 碱性因子G细胞 胃泌素胃的生理胃液分泌胃的运动 十二指肠的解剖生理幽门和十二指肠悬韧带 Treitz韧带 之间的小肠 C型 小肠中最固定 最粗的部分球部 4 5cm 十二指肠溃疡的好发部位降部 7cm 胆总管和胰管开口于下1 3的乳头水平部 10cm
3、 横部末端有肠系膜血管跨越升部 2 3cm 十二指肠悬韧带是十二指肠和空肠分界的标志生理功能接受胆汁 胰液和胃内食糜 第2节胃十二指肠溃疡的外科治疗SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer 概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻手术原则与手术方式术后并发症 一 概述胃十二指肠溃疡 gastroduodenalulcer 是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损溃疡病有急 慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合慢性溃疡病多持续较久 非经特殊治疗很难愈合 有可能发生各种严重
4、的并发症 临床上常见多属此型多数溃疡病发生在十二指肠球部 少数发生在胃的幽门与小弯 比为3 4 1 病因和发病机制1 胃酸2 胃黏膜屏障3 幽门螺杆菌 helicobacterpylori HP 二 十二指肠溃疡的外科治疗临床表现中青年有周期性发作 秋冬 冬春好发疼痛有节律 进食后3 4小时发生 抗酸药进食后缓解饥饿痛 夜间痛 外科治疗手术指征 1 非单纯性十二指肠溃疡 即并有各种严重合并症如 大出血 穿孔 瘢痕性幽门梗阻2 内科正规治疗无效 即顽固性溃疡3 病程漫长 发作频繁 每次发作持续时间较长者 避免过久内科治疗增加出现并发症的危险 三 胃溃疡的外科治疗临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高1
5、5 20年 多见于40 60岁基础胃酸分泌低1 2mmol L腹痛 节律性较十二指肠溃疡差进食后0 5 1小时开始痛 持续1 2小时进食不缓解年龄大者 溃疡症状不典型 疼痛由规律变为不规律持续痛 消瘦 乏力要警惕恶变可能 恶变机会5 外科治疗手术指征 1 经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者2 穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻3 X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2 5cm 高位溃疡4 溃疡不能除外恶变或者已经恶变 四 急性胃十二指肠溃疡穿孔 acuteperforationofgastroduodenalulcers 胃十二指肠溃疡的严重并发症 常见的外科急腹症病因和病理分类游离穿孔弥
6、漫性腹膜炎包裹性穿孔邻近脏器和大网膜封闭包盖十二指肠溃疡90 球部前壁 十二指肠后壁溃疡穿入胰腺胃溃疡60 胃小弯40 胃窦或其它部位 临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生骤起上腹部刀割样巨痛 很快扩散至全腹部面色苍白 出冷汗 脉搏细速 血压下降伴恶心 呕吐因消化液沿升结肠旁向下流 引起右下腹部疼痛 和阑尾炎鉴别两阶段 初期是化学性刺激所致 之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重 体格检查视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊全腹压痛 反跳痛 腹肌紧张成 板样 强直叩诊肝浊音界缩小或消失 移动性浊音听诊肠音减弱消失辅助检查WBC AMY X线 腹立位平片80 可见膈下游离气体 诊断和鉴别诊断
7、根据病史 临床表现 体格检查 辅助检查诊断鉴别诊断1 急性胰腺炎淀粉酶 CT2 急性胆囊炎Murphy征 B超3 急性阑尾炎转移性右下腹痛4 胃癌穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 胃癌穿孔 胰腺炎 胆囊炎 阑尾炎 鉴别诊断 治疗1 非手术治疗 观察病情变化 2 手术治疗 1 穿孔修补术 开腹方式和腹腔镜方式 2 根治性手术胃大部切除术 穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术 穿孔修补 迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术 一般情况好 穿孔在8 12小时以内 水肿轻 五 胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的50 其中5 10 要外科手术治疗病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁胃溃疡为胃小弯
8、处 临床表现呕血便血体格检查休克症状烦躁或淡漠 冷汗 手足湿凉 脉搏细速 血压下降 呼吸急促腹部查体 轻度腹胀 上腹压痛 肠鸣音亢进等辅助检查血红蛋白诊断呕血 便血胃镜检查24小时内阳性率70 80 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡出血 门静脉高压 胃癌破裂出血 胆道出血 贲门黏膜撕裂 治疗原则是止血 补充血容量 防止休克 防止复发1 非手术治疗 1 补充血容量 2 其他用药 正肾冰盐水 3 急诊纤维胃镜检查与治疗2 手术治疗 1 胃大部切除术 2 溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术 3 单纯溃疡底部贯穿缝扎 手术指征 急诊手术治疗 溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁 基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉
9、 短时间内出现休克 6 8小时内输血600 800ml不能维持血压脉搏 近期曾出血或内科治疗中 并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔 60岁以上伴有血管硬化者 六 胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 pyloricobstruction 幽门管 幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕 合并痉挛 水肿可以造成幽门梗阻病因和病理胃内容物滞留 排空障碍 吸收不良 呕吐 造成贫血 营养障碍 脱水 低钾低氯性碱中毒等 临床表现腹痛反复发作的呕吐呕吐多发生在下午或晚间呕吐物量大 1000 2000ml隔夜宿食 腐臭不含胆汁呕吐后自觉改善 经常诱吐 体格检查胃形蠕动波振水音诊断特征性呕吐和体征盐水负荷试验X线钡餐检查 排空延
10、迟24小时后仍有钡剂残留鉴别诊断痉挛性和水肿性幽门梗阻 幽门部胃癌 十二指肠球部以下梗阻 治疗手术前准备禁食洗胃纠正贫血改善营养状态 纠正水电解质紊乱瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式 胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除胃空肠吻合 七 手术原则与手术方式 胃大部切除 迷走神经切断 胃大部切除术切除远侧胃的2 3 3 4和部分十二指肠球部理论基础1 切除了胃窦部 减少胃酸分泌2 切除了大部胃体 壁细胞数量减少3 切除溃疡病好发部位4 外科切除溃疡病灶 一 胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求 胃的切除范围 输入襻的长短 溃疡灶的切除 吻合口的大小 吻合口和横结肠的关系 空肠输入襻与胃大小
11、弯的关系 二 消化道重建方式 THEODORBILLROTH BillrothI BillrothII 胃空肠Roux en Y吻合术 Y 胃迷走神经切断术理论基础阻断了迷走神经对壁细胞的刺激 消除了神经性胃酸分泌壁细胞对胃泌素敏感性降低 减少了体液性胃酸分泌 按迷走神经切断部位不同分四类 八 术后并发症 一 胃大部切除术后并发症 二 迷走神经切断术后并发症 腹泻 胆囊结石等 倾倒综合征 溃疡复发 5 其他 包括 2 胃小弯缺血坏死 1 下段食道穿孔 4 胃排空障碍 3 吞咽困难 第3节胃肿瘤 胃癌病因病理肿瘤位置大体分型组织类型转移扩散途径病理分期临床表现辅助检查鉴别诊断治疗 胃肉瘤胃恶性淋
12、巴瘤胃平滑肌肉瘤胃的良性肿瘤 一 胃癌 carcinomaofstomach 全球范围内胃癌发病率在男性中仅次于肺癌占第二位 女性中占第四位 在我国胃癌在各种恶性肿瘤中占首位 病因 地域环境 饮食因素 化学因素 HP 癌前病变和癌前疾病 病理肿瘤位置初发胃癌残胃癌 大体分型早期胃癌指仅局限于黏膜或黏膜下层者 不论病灶大小 有无淋巴结转移小胃癌 微小胃癌 一点癌 早期胃癌分型进展期胃癌癌组织侵及肌层为中期胃癌 病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌 早期胃癌的分型 I隆起型II表浅型IIa表浅隆起型IIb表浅平坦型IIc表浅凹陷型III凹陷型 BorrmannI结节型Borr
13、mannII溃疡限局型BorrmannIII溃疡浸润型BorrmannIV弥漫浸润型 革袋胃 进展期胃癌的分型 组织类型WHO分型 上皮性肿瘤和类癌上皮性肿瘤腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化癌 粘液细胞癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞癌 未分化癌日本胃癌研究会分型 普通型乳头状腺癌 管状腺癌 低分化癌 粘液细胞癌 印戒细胞癌特殊型腺鳞癌 鳞癌 未分化癌类癌 直接浸润 胃癌微转移 种植转移 血行转移 淋巴转移 转移扩散途径 胃周淋巴结分组 临床病理分期肿瘤部位与淋巴结分站 1234sa4sb4d56 1234sa4sb4d56 胃癌的分期 IIIA II IB T2 IIIB IIIA T4 H1P
14、1CY1M1 IIIB IIIA II T3 II IB IA T1 N3 N2 N1 N0 IV 临床表现早期胃癌无症状 诊断率进展期腹痛体重减轻扩散表现 持续性痛 后肩背痛 锁骨上淋巴结肿大 腹部包块 腹水 直肠前凹扪及肿块等 辅助检查1 X线钡餐 2 纤维胃镜 3 MS CT MRI CT三维重建 第3节胃肿瘤 CT三维重建病理 早期胃癌IIb IIc型 4 EUS 5 PET CT KenHerrmann NatureClinicalPracticeGastroenterology Hepatology 2009 6 170 183 Earlymetabolicresponseeval
15、uationofapatientwithlocallyadvancedgastriccancerundergoingneoadjuvantchemotherapy Sagittal coronalandaxialPET CTfusionimagespriortostartofchemotherapy B RepeatPET CTimaging14daysaftertheinitiationofneoadjuvantchemotherapydemonstratingamarkeddecrease 35 inmetabolicactivityofthetumor 胃癌的微转移诊断 胃癌的微转移诊断
16、 免疫细胞化学 个体化治疗 胃癌的微转移诊断 免疫细胞化学 鉴别诊断胃良性溃疡胃肉瘤胃良性肿瘤 治疗 胃癌 手术治疗 化学治疗放射治疗 基因治疗 中药治疗 免疫治疗 1 手术治疗手术原则 胃癌根治度分为三级 早期胃癌内镜下黏膜切除胃部分切除保留幽门的胃切除D1手术 进展期胃癌胃癌根治术扩大胃癌根治术联合脏器切除术姑息手术 胃癌的手术治疗 腹腔游离癌细胞和微小转移灶的处理腹腔内化疗腹腔内高温灌洗 化疗禁忌 4周内大手术 急性感染期 严重营养不良 胃肠道梗阻 重要脏器功能受损 WBC 3 5x109 L PLT 80 x109 L FAM UFTM ELF 多烯紫杉醇 伊立替康 希罗达 奥沙利铂等 化疗目的 在外科手术的基础上 杀灭亚临床或脱落的癌细胞 以达到临床治愈 二 胃肉瘤 一 恶性淋巴瘤 gastricmalignantlymphoma 占胃恶性肿瘤的2 7 占为肉瘤的70 80 占全身恶性淋巴瘤的2 4 病理霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型 后者占多数 以B淋巴细胞为主 恶性转移以淋巴转移为主 临床表现无特异性 被误诊成胃癌或胃溃疡 误诊率高达90 以上 症状 腹痛 恶心 呕吐
