2012年二级医院评审细则

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1、评审标准 评审要点 评审方法 组别 责任领导 责任科室1111 【】 管理组 范安东 医务科1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。2.人员编制至少达到： 2、查医院医疗用房面积。（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。3、查医院实际开放床位数。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配

2、备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【】符合“”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临 床 科 室 主 任 均 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 ， 应 从 事 相 关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。

3、卫生部二级医院评审细则第一章 医院功能任务1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。第 1 页，共 322 页6.开 放 床 位 明 显 大 于 执 业 登 记 床 位 时 ， 有 增 加 床 位 的 申请记录。【】符合“”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1121 【】 管理组 范安东 医务科1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1、查设备设施

4、一览表。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 2、 现 场 查 急 诊 科 是 否 独 立 设置、独立排班。3.预防、保健、康复独立设置。 3、 现 场 查 看 预 防 保 健 、 康 复是 否 独 立 设 置 、 是 否 体 现 功能。4.根 据 病 源 ， 与 三 级 综 合 医 院 距 离 较 远 或 危 重 病 人 转 诊困 难 的 二 级 医 院 的 重 症 医 学 床 位 数 可 占 医 院 总 床 位 的 2%。4、 查 重 症 医 学 床 位 数 、 查 占全院床位百分比。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供

5、24小时急诊服务。【】符合“”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1131 【】 医管组 赵永坤 医务科1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。1、 查 医 疗 机 构 许 可 证 正副 本 ， 看 诊 疗 科 目 设 置 情 况。临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供2

6、4小时急诊诊疗服务。（）1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。第 2 页，共 322 页2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）2、 查 一 、 二 级 科 室 设 置 情 况。3、 查 前 一 年 手 术 和 住 院 的 前十位病种。

7、【】符合“”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【】符合“”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1141 【】 医管组 赵永坤 医务科1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1、 对 照 附 件 及 标 准 看 是 否 符合。2.全 院 工 程 技 术 人 员 占 卫 生 技 术 人 员 总 数 的 比 例 不 低 于0.5% 2、查工程技术人员一览表【】符合“”，并1.医技科室主任均具

8、有主治医师以上职称。2.医 技 科 室 、 实 验 室 项 目 完 全 达 到 集 中 设 置 、 统 一 管 理、资源共享。【】符合“”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。1211 【】 管理组 范安东 宣传科临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医技科室服务能满足临床科室要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）二、科学规范的内部管理机制1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯

9、队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。第 3 页，共 322 页1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（ 3） 开 展 或 举 办 多 种 形 式 社 会 公 益 性 活 动 （ 如 义 诊 、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1 有 深 化 改 革 ， 坚 持 “

10、以 病 人 为 中 心 ” ， 优 化 质 量 、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2 评 审 前 三 年 所 参 与 或 开 展 的 各 类 社 会 公 益 活 动 受 到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。1221 【】 医管组 赵永坤 医务科1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 2、看培训计划和每半年评估总结。【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【】符合“”，并根

11、 据 定 期 总 结 和 征 求 意 见 ， 持 续 改 进 住 院 医 师 规 范 化 培训的管理。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。第 4 页，共 322 页1231 【】 医管组 赵永坤 医务科1 根 据 临 床 路 径 管 理 指 导 原 则 （ 试 行 ） ， 遵 循 循证 医 学 原 则 ， 结 合 本 院 实 际 筛 选 病 种 ， 制 定 本 院 临 床 路径实施方案。1、 查 有 无 实 施 方 案 ， 是 否 以文件形式下发到各科室。2 根

12、据 卫 生 部 发 布 的 单 病 种 质 量 指 标 ， 结 合 本 院 实际，制定实施方案。2、 查 有 无 实 施 方 案 并 以 文 件形式下发到各科室。3 医 院 有 诊 疗 指 南 、 操 作 规 范 以 及 相 关 质 量 管 理 方 案。 3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。【】符合“”，并有 专 门 部 门 和 人 员 对 诊 疗 规 范 、 临 床 路 径 和 单 病 种 管 理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合“”，并1 开 展 临 床 路 径 试 点 专 业 和 病 种 数 、 符 合 进 入 临 床 路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2

13、.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1241 【】 管理组 范安东 医务科1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 有 根 据 调 研 结 果 采 取 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院天数的措施。【】符合“”，并1.医 院 从 系 统 管 理 、 流 程 再 造 等 方 面 通 过 多 部 门 协 作 ，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。1 2 3将 推 进 规 范 诊 疗 、 临 床

14、 路 径 管 理 和 单 病 种 质 量 控 制 作 为 推 动医疗质量持续改进的重点项目。提 高 工 作 效率 ， 优 化 医 疗服 务 流 程 ， 缩短 患 者 诊 疗 等候 时 间 和 住 院天数。1 2 4提 高 工 作 绩 效 ， 优 化 医 疗 服 务 系 统 与 流 程 ， 缩 短 平 均 住 院 日、缩短患者诊疗等候时间。将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。第 5 页，共 322 页4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【】符合“”，并评 审 前 三 年 平 均 住 院 天 数 、 患 者 住 院 等 候

15、时 间 呈 逐 年 降低趋势。1251 【】 管理组 范安东 药剂科1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【】符合“”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1261 【】 管理组 范安东 医务科1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

16、2.特需服务规模占全院服务规模5%。【】符合“”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2住院特需床位数量占开放床位数3%。按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。从 严 控 制 公 立医 院 特 需 服 务规模。提 高 工 作 效率 ， 优 化 医 疗服 务 流 程 ， 缩短 患 者 诊 疗 等候 时 间 和 住 院天数。1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。第 6 页，共 322 页【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量1