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1、 医院为何要实施以成本管理为基础的综合运营管理系统北京地坛医院 毛羽 李鸿 随着现代医学模式的转变和卫生体制改革的进一步深化，给医院运营管理带来重大影响，同时也对医院运营管理提出更高要求。通过最新的统计资料与案例分析，全国绝大部分三级医院已经建立了医院信息管理体系。同时医院信息系统的开发和应用正在向深度发展。针对传染病医院收入的有限性和成本的可控性，北京望海康信公司给我院首先提供了一套医院ERP解决方案。三年来，我院运用全成本动态管理与绩效考核相结合，收到了较好的管理效果。 一、为了加强医院成本管理必须实行全成本核算分析科室成本差异、成本结构，分析各科室本期成本与上期成本、计划值、本年平均值的
2、差异与差异率，分析不同成本项目占本期总成本的比例，通过成本项目的结构不同，能够进一步分析各期人力成本、材料成本、折旧成本、其他成本、科研成本所占的比例不同对总成本产生的影响。通过成本构成的不同，进一步分析成本升降的原因，具体挖掘分析找到影响成本的差异，分析成本升降的合理性及差异性，找出每个科室成本变化的原因，制定下一期成本控制的范围，起到了至关重要的作用。目前望海康信公司与北京市财政局、卫生局共同推出的全成本核算软件为医院成本核算与成本管理提供了一条清晰的管理思路，与医院前几年的单打独斗各自实行的个别成本管理在效益上发生了质的改变。1、未实行全成本核算前的成本管理状态以前医院开展的是科室核算，
3、实质上是对医院业务活动中的收支进行比较，这种模式不能准确全面地反映医院的成本状况和经营成果。由于在成本项目确认及核算流程的涉及等方面均存在较大的差异，缺乏统一性、标准性和可比性，不能找准及合理的找到成本控制的关键原因。只是用收入减支出作为科室的结余计算奖金分配或业务提成的基础依据。忽略了医院收入的增长而产生的医疗成本的提高。表现在科室收入的核算中，业务收入水平不断的提高，但是成本也出现明显增长，究竟是人力成本还是材料成本提高，不能从根本上控制与分析，没有科学的成本根据。2、以前医院科室核算中出现的困惑医院、科室多次召开研究降低成本会议，没有寻求解决降低医疗成本的有效途径，而是理解为追求业务收入
4、的增长，成本就会得到降低，片面刺激了科室只管收入，不管成本的现象。例如：科室管理进行收入公布，支出进行列示，没有寻求合理的科学的方法。结果是事半功倍。以前科室核算的模式见表1：总结起来，医院时间花得不少问题没有从根本上解决，各科室收入互相比较，争收住院病人、争奖金比例高低，没有落实到医院的发展靠得是内在动力。不仅靠收入，还要实行有效的成本管理，实行完整的成本核算与管理方法。没有足够的认识到成本与收入是医院发展的一个核心两个方面，缺一不可。3、缺乏准确的经济与成本信息科室主任在对科室实施管理时，由于缺乏科学准确的连续成本数据信息，往往片面追求创收，导致在管理上不能全面准确地理解成本管理的含义，盲
5、目的扩大收入，这些现象的产生不仅表明医院科室内部管理不科学、不经济，而且使医院的资源浪费，造成内部经济控制能力薄弱，没有整体考虑运营成本的增加，只顾科室的局部利益。这些现象的产生说明医院卫生资源利用效率不高，资源配置不尽合理，刺激科室与医院讨价还价要求以收入的多少来实现个人的价值以及奖金分配多少的依据，无法有效适应现代市场经济的调整需要，与医疗卫生改革所要求的目标不协调。二、全成本核算为医院科学规范成本管理找到了路径随着医疗体制改革的不断深入,老百姓看病贵的反响强烈,这些反映提出了医院在宏观上不仅要加强体制、机制的改革，更重要的是要在医院的内部管理中加强全成本核算工作。降低成本不仅能为医院带来
6、较好的经济效益,更重要的是能够在一定程度上解决患者看病贵的问题,特别是对于我们组织收入困难,亏损较严重的传染病专科医院来说,进行成本核算显得更为重要。近两年我们与开发全成本核算系统的望海康信科技有限公司不断探讨,对全成本核算系统进行了能够符合实际工作情况的一些修改,利用成本核算的管理方法,加强对各科室的成本分析,特别是对高值耗材的科室进行重点的成本跟踪分析,将成本分析结果及时与科主任进行管理上的沟通,引起了科主任等管理层的普遍重视，并将成本控制指标列为医院对各科室绩效考核重要指标之一,通过全成本核算的成本与分析工作,目前全院职工对成本控制有了新的认识,特别是各科主任根据财务科提供的成本分析、建
7、议,找到了本科室降低材料消耗的关键点,使医院的成本得到了有效控制。2007年同上年相比，材料成本占总成本比重较上年降低了1.13%，其他成本较上年降低了2.01%。通过全成本核算工作推动了医院财务管理工作的全面提高，为传染病医院降低成本真正起到了管理作用。三、运用全成本核算的方法帮助重点科室进行成本分析加强成本分析将成本控制落实到实处，为了使得全成本核算工作真正起到管理作用,我们在对全院全成本分析的同时,每月加强科室的成本分析,使得成本核算工作具有真正的实用性。例如：A科2007年2月份可控成本分析如下：2007年2月份A科完成收入33万元,其中医疗收入28.9万元,药品收入4.1万元,可控成
8、本消耗13.9万元,可控成本占医疗收入百分比为48.01%,收入、成本完成情况同上年同期相比见表2:表2： A科可控成本分析 单位：元项目2006年2月2007年2月同比增长金额同比增长率医疗收入232024 289361 57337 24.71%药品收入41340 40961 -378 -0.92%业务收入273364 330323 56959 20.84%可控成本85279 138928 53649 62.91%可控成本占医疗收入比例36.75%48.01%11.26%A科2007年2月份消耗的13.9万元可控成本中,办公费及印刷费仅占213元,其余全部为材料费的消耗,2006年2月份可控
9、成本中办公费及印刷费也只占410元,其余全部也为材料费消耗, 2007年2月份该科可控成本占医疗收入百分比同上年同期相比增长11.26%,为材料费消耗增长,分析原因如下:1必须使用但不允许收费的材料费,例如手术包、无菌手套等,2007年2月份该科消耗的这部分材料费占总材料费的2.14%,较2006年2月份的0.47%增长了1.67%。2手术中使用连接管,由于对物价收费理解有误,本应收费但未收费,造成损失12420元,此项材料费消耗占总材料费消耗的9%,支出增大但收入未收回。3使用的一种材料由进口改为国产,原来进口材料收费时只收取A料10600元,则既包含A料金额也包含扩张的A料管金额,而国产A
10、料包装将A料与扩张A料管放在一个包装袋里而收费, A料与扩张A料管则应分别收费,由于该科与采购部门、物价部门缺乏沟通,误将国产A料收费按进口A料收费进行了收费,只收了A料金额,未收扩张A料管金额11834元(2个),造成只有支出,没有收入。4穿刺系统2007年2月份该科实际消耗1套,器械会计在进行假退库的过程中与该科沟通有误,多算该科消耗穿刺系统2套,此笔材料支出11300元应从该科支出中扣除。如果排除上述原因,2007年2月份该科可控成本占医疗收入百分比由48.01%下降为35.42%。通过分析提出建议:1加强医用耗材的管理,尤其对必须使用但不能收费的医用耗材加强管理,减少浪费。2完善A科与
11、采购中心、物价之间的操作流程,以及采购中心与各使用耗材科室与供货厂家的关系,落实入库出库使用回收现金相对应的一条龙操作流程。3出库单要清晰的标明材料的规格、单价,杜绝漏收费，材料先到未开发票月末要进行暂估入账。材料已经使用,物价对所使用的材料要及时进行价格维护,防止患者出院,或其他特殊情况,不能准确的对患者所使用的材料进行记价,从而造成漏费损失。4应设专人对使用材料进行领出及保管,并负责月末库存材料的清点,提高核对上报库存物资的准确性,从而保证会计核算的材料支出为当期的实际消耗支出。四、通过对公用成本的细分，找出医院亏损的症结传染病医院为政府承担职能，有其自身的特殊性收入少、成本高，政府投入不
12、足。为救治传染病患者，医院承担着较多的公用支出。我们在进行全成本核算中，加强了对公用支出在成本构成中的分析，找出了传染病医院成本高的关键点。2007年医院亏损387万元。具体亏损的原因包括：12007年医院药品下调价，减少药品收益416万元，西药药品下调品种145个。2检查项目收费下调价使收入减少44.32万元。3水、电、燃料、消毒、污水、污物处理费支出连年增加。表3列出了2003年-2007年水、电、污水、污物等支出情况。表3： 2003年-2007年水、电、污水、污物等支出情况表 单位：万元项 目2003年2004年2005年2006年2007年污物处理费16.7655.5556.4557
13、.4261.42污水处理费17.0719.2322.7324.0626.15水49.1952.4160.0762.5672.45电79.34100.36127.43137.48165.80燃料183.35184.50206.22187.24205.43消毒材料支出11.8712.7518.4016.8221.38消毒科人员支出20.0414.4036.7539.1037.85合计377.62439.21528.05524.67590.47与综合性医院比较，传染病医院的运营成本大。特别是在近年来随着患者的增加，消毒、污水、污物处理等方面的支出增长较快，使医院亏损增加。1 热水全院职工每天都要洗澡
14、后才能下班，即使是辅助科室后勤人员也是如此，病区的所有病房设有独立的洗澡间，病人每天都可以洗澡，夏季洗澡次数更是增加。北京市节水办给传染病院的用水指标为每床日1.5吨水，（近年因缺水而略有削减）大大高于综合医院0.8吨的标准。目前水价每吨达5.4元，再加上冷水加热，热水管网维护等费用，每使用一吨水的价格将达到7元以上。仅此一项就比综合医院每天每床多支出4元左右。2 垃圾 自2003年出台新的医疗废弃物管理办法以来，传染病院的垃圾焚烧费用骤然增加。目前每年的污物处理费用在60万元左右，折合每床每天 4.1元。而综合医院每床每天该项费用为0.5元左右，最高的也不超过1元。3洗涤传染病医院较综合医院
15、增加了大量的消毒、洗涤内容。仅就工作服和隔离衣来说，每次在正常洗涤干净以后，还要煮沸消毒30分钟。对蒸汽的消耗、水的消耗、机器设备的消耗及棉布的消耗都要比综合医院高出许多，按每床每天平均使用1件隔离衣多支出2.5元计算，500张床位增加支出1250元。4 其他：传染病医院较综合医院多支出的还有大量的消毒液和一次性用品，搞卫生、收垃圾都要戴一次性手套和口罩；综合医院的废品可以卖钱，而传染病院的废品也只能焚烧，焚烧就要花钱，一个收钱一个花钱，这里的差别大了，再加上消毒液对设备器物的强腐蚀作用，造成使用寿命缩短，也相应增加了支出，平均每床每天增加成本支出也不少于2.5元。综上所述，传染病医院在日常开支上，每天每床要比综合性医院增加13元。传染病医院自身发展收不抵支，不仅需要政府补贴到位，而且必须实行内部全成本核算，加强经济管理，提高效率、降低成本。要在管理、质量、服务、成本、收益、环境、设施等方面达到和谐状态，充分利用卫生资源提高自身竞争能力和管理水平，只有建立了全成本核算基础，才能揭示和反映出资源投入和产出的
